两票制已经上升到国家层面推行。但在实际过程中，两票制背后的博弈几何？
博弈一：高、低出厂价定价策略
在之前的分析中，医药地理了解到，在八部委发文的抄送单位中，福建省医保办赫然在列，这是国家对两票制政策推行的一个潜在信号，可能是对福建省药品采购模式在今后能够纳入到中央决策中去的一个暗示，也有可能是对在福建省推广两票制的重视。（详情见：【解读】国家版“两票制”六大看点！）
记者了解到，福建省两票制政策经过两年多的平稳运行，在规范中标药品流通环节方面起到了积极的作用，但也存在药品生产企业对销往两票制省份和非两票制省份的药品采取截然不同的高、低出厂定价策略。
表1 维生素D滴剂（胶囊型,24粒）定价举例
注：此数据源于福建省第八批非基本药物中标药品--国药控股星鲨制药（厦门）有限公司的维生素D滴剂（胶囊型，24粒）
进一步分析显示，高价区间（21.2元~26.9元）的维生素D滴剂（胶囊型，24粒）中，有70%集中销往福建省，剩余30%零星地销往河北、广东、江西、湖南等其他10个省份。单就福建省来看，销量中98%的出厂价格位于前述的高价区间。
同样的情况还有海南双成药业的主打产品--注射用胸腺法新（1.6mg，冻干）。它的生产成本为4.7元，销往其它省份的出厂价为30~34元，销往福建省的出厂价格（不含税）为97元，高、低价差65元/盒。
以上两种情况，生产企业将高于正常出厂价格的部分全部作为销售佣金支付给代理商用于药品推广。据了解，国药控股星鲨制药（厦门）的销售佣金占零售价格（26.78元/盒，含税）的比重约为59%，海南双成药业销售佣金占零售价格（120元，含税）的比重约为55%。
博弈二：利益方的较量
1、对制药企业的影响
两票制的推广意味着所有的发货、回款都由生产企业自己承担，并且要对片区的配送商进行管理，增加了厂家的人力、物力以及财力，尤其管理成本要大大增加。另一方面，厂家也或许由此而与市场一线的客户直接交易，绕过不具备终端资源的代理商，从营销角度来说，这是一个收编下家的大好时机。
在操作方式上，不少分析者认为，随着药品价格追溯机制的建成，发改委、卫计委以及人社部会采集药品出厂价格等价格数据，低价开票并不实际。但在低价结算高价开票的情形下，如何消化高开部分？营改增以后，去哪里找发票冲账？这些都是困扰制药企业的问题。
2、对代理商的影响
代理商的形势更加严峻。大批代理商面临着被淘汰的风险，或许会被逼迫转型为咨询公司或广告公司从事合规的推广、学术活动，当然，代理商的身份也很有可能因此而转变为厂家的员工或成为更加紧密的合作关系。
具体来说，全国总代的下游客户会绕过他从厂家直接拿货和开票，由于没有直接掌握终端资源，被市场替换的可能性加大。省级代理除非有较强政府事务能力，以及成熟的销售网络和终端资源，否则也难逃冲击。省会城市终端代理为制药企业合作的首选，而地级代理会成为没有队伍，营销能力较弱的厂家“第一票”的选择。另外，在分级诊疗和低价药采购方式下（基层机构以县为单位统一于厂家议价），县级代理商的价值更加凸显。
3、对商业公司的影响
由于压缩了流通环节，市场会变得更加强大。对于大型批发、物流平台型商业公司来说，不管实施两票制与否，一般来说都是接受高开来的发票，按中标价格销售给医疗机构，因此影响甚微。而有政府关系实现了医院托管配送的，合作条件还会提高。
集代理、过票、配送于一身的小型商业公司则会为“走票、过票业务”受到打压感到头疼。如果厂家返款及医院汇款账期过长，将遭受毁灭性打击。他们的出路一般有两条：一是被大型商业收购成为子公司；二是变成物流公司，利用原有的基础继续接受储运业务、不涉及药品发票。
4、对零售药店的影响
从两票制的实施可以看出，国家在推进医药流通行业的集中度，并将终端用药从医疗机构转向零售药店，这对医药零售企业是一个利好。此外，“营改增”的执行，将有利其在相对公平的市场环境下充分竞争。
来源：新浪医药新闻
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