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值得收藏!2017 GOLD COPD指南要点(完整版)

2016年底,2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD指南)全文发布;2017年1月27日,AJRCCM杂志上发布了2017 COLD指南的执行摘要。小咖对6个章节的核心要点(Key Points)和推荐意见进行了编辑整理,希望能对大家有所帮助。 

第一章  定义和概述

核心要点


1、COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病,以持续性呼吸道症状和气流受限为特征,由于显著暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。 


2、呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状;患者报告症状时通常会不足。


3、吸烟是COPD主要的危险因素,但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。除了危险因素暴露,还有宿主因素(如遗传异常,肺部发育异常)也会导致个体易发生COPD。 


4、COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化,从而病情发生显著改变,称之为“COPD 急性加重”。


5、大多数患者中,COPD会伴随很多慢性病,导致发病率和死亡率增加。

第二章  诊断和初始评估

核心要点


1、存在呼吸困难,慢性咳嗽或咳痰,和/或有危险因素暴露史的患者,需考虑COPD这一诊断。


2、需通过肺功能检查确诊;吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC<0.70,确认存在持续性气流受限。


3、COPD评估的目标是确定气流受限的程度,疾病对患者健康状况的影响,以及未来事件(例如急性加重,入院或死亡)的发生风险。


4、COPD通常伴随其他慢性疾病,应该给予治疗,因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。


修订的COPD综合评估


2011年GOLD指南引入了“ABCD”评估工具,从早期版本GOLD的简单肺功能分级系统往前迈了一大步,“ABCD”评估纳入了患者报告的结局,强调了COPD管理中预防急性加重的重要性,但是仍存在局限性。与肺功能分级相比,旧版的“ABCD”评估并不能更好地预测死亡率或其他重要结局。此外,D组患者的结局通过“肺功能和/或加重史”这两个指标修正,会造成混淆。


为了解决上述问题,2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订:将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。针对治疗相关的推荐,尤其是涉及药物治疗时,将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。但是,肺功能结合患者症状和急性加重史,在疾病诊断、预后预测和考虑其他治疗方式(尤其是非药物治疗)时,依然很重要。下图展示了修订的ABCD评估工具。


图1 修订的“ABCD”评估工具


在修订的评估工具中,患者需进行肺功能检查以确定气流受限的严重程度,也需要通过mMRC评估呼吸困难,或者使用CATTM评估症状。另外,患者的急性加重史(包括既往入院情况)应该记录进去。


举例:假设有两个患者,FEV1<30%预计值,CAT评分为18,一个患者过去一年无急性加重,另一个患者过去一年有三次加重。既往的评估会将这两个患者都归为“GOLD D组”。但是,根据上述的新评估方法,有三次加重的患者将会归为“GOLD 4级,D组”,这类患者的药物治疗选择,将会基于ABCD分组来治疗此时的主要问题(如,持续加重)。而另外一个患者,将会归为“GOLD 4级,B组”,治疗方案将有所不同。

第三章  支持预防和维持治疗的证据

核心要点


1、戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法可以提高长期戒烟率。


2、电子香烟辅助戒烟的有效性和安全性还不确定。


3、药物治疗可以缓解COPD症状,减少急性加重的频率和程度,改善患者健康状况和运动耐力。


4、药物治疗方案应该个体化,应基于:患者症状的严重程度,加重风险,副作用,合并症,药物可用性和成本,患者对治疗的反应、意愿和支付能力。


5、吸入器技术需要定期评估。


6、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种可降低呼吸道感染的发生率。


7、肺康复治疗可以改善患者症状、生活质量、身体状况和情绪,以参与到日常活动中。


8、静息状态下严重低氧血症的患者,长期氧疗可以改善生存。


9、COPD稳定期以及静息状态下或运动诱发的中度氧饱和度下降的患者,不应常规进行长期氧疗。但也要考虑到患者个体情况。


10、严重高碳酸血症和有急性呼吸衰竭入院史的患者,长期无创通气可能会降低死亡率并预防再入院。


11、最佳药物治疗效果仍不佳的部分晚期肺气肿患者,外科或支气管镜介入治疗可能有益。


12、姑息治疗方法对于控制晚期COPD患者的症状是有效的。


COPD稳定期用到的药物


本章节只是就药物本身做介绍,COPD稳定期具体如何使用药物治疗,请参考第4章。


第四章  COPD稳定期的管理

核心要点


1、COPD稳定期的管理策略应基于个体症状评估和未来发生急性加重的风险。


2、所有吸烟者都应支持戒烟。


3、主要治疗目标是减少症状和急性加重的发生风险。


4、管理策略不应局限于药物治疗,应该通过适当的非药物治疗来完善。


药物治疗


图2 按照GOLD分组来进行药物治疗

(注:绿色的框和箭头是优选)


A组患者


所有A组患者都应该接受一种支气管扩张剂以缓解呼吸困难。根据患者的意愿可以选择短效或长效制剂。如果观察到症状获益应该继续使用支气管扩张剂。


B组患者


起始治疗应选择一种长效支气管扩张剂。长效支气管扩张剂优于间歇性使用短效制剂。没有证据表明哪一类长效支气管扩张剂缓解症状要优于另一种,可基于患者对治疗的反应来进行选择。单药治疗后呼吸困难仍持续的患者,推荐两药联合。严重呼吸困难的患者,或许可以考虑起始就用两药联合治疗。


C组患者


起始治疗应为一种长效支气管扩张剂。在两项头对头比较试验中, LAMA在预防加重方面要优于LABA,因此该组患者推荐起始用LAMA。持续性加重的患者或许可以从两种支气管扩张剂联合(LABA/LAMA),或者LABA联合吸入糖皮质激素(LABA/ICS)中获益。因为ICS会增加肺炎的发生风险,第一选择是LABA/LAMA。


D组患者


推荐起始使用LABA/LAMA联合治疗,因为:


(1)在患者报告结局作为主要终点的研究中,LABA/LAMA联合治疗要优于支气管扩张剂单药治疗。


(2)在预防D组患者的急性加重发作、改善患者报告的其他结局方面,LABA/LAMA联合要优于LABA/ICS联合。


(3)D组患者接受ICS治疗发生肺炎的风险高。


如果开始只能选择一种支气管扩张剂,LAMA在预防急性加重发作方面要优于LABA。


LABA/ICS可能是某些患者初始治疗的第一选择。这些患者可能存在或者疑似哮喘-COPD重叠综合征,和/或嗜酸性粒细胞计数高。


接受LABA/LAMA治疗的患者出现急性加重发作,有两种推荐治疗方案


(1)增加为LABA/LAMA/ICS; 


(2)改为LABA/ICS。如果LABA/ICS治疗对于急性加重/症状没有积极作用,可以加入LAMA。


接受LABA/LAMA/ICS治疗的患者仍有急性加重发作,可以考虑以下方案


(1)对以下患者考虑加入罗氟司特:FEV1<50%预测值和慢性支气管炎,尤其是当患者在过去一年中至少有一次因为急性加重入院。


(2)既往吸烟者增加大环内酯类药物。做决策时应该考虑到发生耐药的可能性。


(3)停用ICS。有数据显示ICS会增加不良反应的发生(包括肺炎),停用ICS无明显的危害。


非药物治疗


包括肺康复治疗,运动训练,自我管理教育,终末期和姑息治疗,营养治疗,疫苗接种,氧疗,通气支持,支气管镜介入治疗和手术治疗。(这里不再详细翻译了)。

第五章  COPD急性加重的管理

核心要点


1、COPD的加重,是呼吸道症状的急性恶化,需要额外的治疗。


2、有几种因素可能导致COPD的加重,最常见的原因是呼吸道感染。


3、COPD急性加重治疗的目标是尽可能减少加重的不良影响,预防后续事件的发生。


4、吸入短效β2受体激动剂,伴或不伴短效抗胆碱能药物,推荐作为急性加重的起始支气管扩张剂治疗。


5、出院前应该尽早开始长效支气管扩张剂的维持治疗。


6、系统性糖皮质激素可以改善肺功能(FEV1)和氧合,缩短恢复时间和住院时长。疗程不应超过5-7天。


7、如有指征时可以使用抗生素,能够缩短恢复时间,降低早期复发、治疗失败的风险,缩短住院时长。疗程应为5-7天。


8、由于甲基黄嘌呤存在副作用,不推荐使用。


9、非侵入性机械通气是治疗急性呼吸衰竭的首选通气模式。


10、患者出现过急性加重发作后,应该开始采取预防急性加重发作的措施。

第六章  COPD及共病

核心要点


1、COPD常与其他疾病共存,可能会显著影响患者结局。


2、存在合并症不应改变COPD的治疗方案,而不论有无COPD,合并症的治疗应该选择标准治疗方案。


3、当COPD是多病诊疗计划中的一部分时,应注意确保治疗的简单性和最小化用药。


指南来源:Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report.


(全文下载链接:http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/)

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