第一章 总 则
第一条 根据中、省要求，城镇基本医疗保险两定机构定点资格行政审批事项已经取消，为规范城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）的管理，特制定本评估办法。
第二条 城镇基本医疗保险定点医药机构实行资格准入评估和年度考核管理制度。
第三条 本办法所称的定点医药机构是指经市、县（区）医疗经办机构审查评估，为城镇参保人员提供医疗救治和药品零售服务的医疗机构和零售药店。
第四条 确定定点医药机构的目的是保障参保人员的基本医疗需求，方便参保人员就医购药，控制医疗费用不合理增长，确保城镇基本医疗保险基金合理使用。
第五条 评估定点医药机构的原则是：
（一）方便参保人员就医购药，促进公平竞争，将符合条件的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围；
（二）合理布局，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生机构的作用；
（三）完善医疗保险的内审和外控机制，合理控制医疗服务成本和提高服务质量。
第二章 定点医疗机构准入评估规则和程序
第六条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类所有制医疗机构，以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构，均可申请城镇基本医疗保险定点医疗机构：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区医疗卫生服务机构。
（四）经市级以上卫生行政部门批准设立、以十大国医理疗术为主要治疗手段的中医养生机构。
第七条 申请城镇基本医疗保险定点医疗机构的单位应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评估标准，持有卫生部门颁发的《医疗机构执业许可证》；
（二）遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理；医疗服务收费要明码标价，经物价部门监督检查合格。
（三）遵守劳动保障法律法规和各项管理规定，用工规范；
（四）严格执行城镇基本医疗保险政策和有关规定，建立了与城镇基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和计算机信息系统；
（五）正常运营时间1年以上（社区医疗卫生服务机构可适当放宽）；
第八条 根据省、市医改工作要求，经卫生行政部门批准成立的各级公立医疗机构、社区医疗卫生服务中心、社区卫生服务站纳入城镇基本医疗保险定点医疗机构范围。
第九条 由社会资本投资开办、卫生行政部门审批的民营医院，必须达到一级（综合、中医、专科、妇幼保健等）医院以上的条件，具体标准按《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）执行。
第十条 由社会资本投资开办或公立医疗机构独立设置，能开展中医医疗服务，独立核算并取得《医疗机构执业许可证》，建设规模不低于一级中医医院标准的中医养生机构，可纳入城镇基本医疗保险定点医疗机构范围。
第十一条 愿意承担城镇基本医疗保险医疗服务的医疗机构，可向市、县（区）医疗经办机构提出书面评估申请，并提供以下各项材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本和《营业执照》副本复印件，医疗机构法人代表确认文件和身份证的原件及复印件;
（二）《收费许可证》副本及复印件；
（三）大型医疗仪器设备清单；
（四）执业医师代码名册；
（五）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力（包括床位、科室、人员、房屋、设备）；
（六）食品药品监督管理部门和物价部门年度考核证明材料；
（七）卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明和医疗机构评审合格的证明材料;
（八）医疗保险工作分管领导、专兼职管理人员、计算机维护人员名单；
（九）各级医疗经办机构规定的其他材料。
第十二条 确定定点医疗机构的程序：
（一）平凉城区确定定点医疗机构，由市医保中心会同崆峒区医疗经办机构根据医疗机构的评估申请，按照本办法第七条规定条件进行审查，对符合条件的医疗机构进行现场检查，共同召开评估会。评估通过的医疗机构，分别与市、区医疗经办机构签订为期一年的服务协议，同时报市人社局医疗工伤科备案。
（二）其他各县（区）确定定点医疗机构，由县（区）医疗经办机构根据医疗机构的评估申请，按照本办法第七条规定的条件进行审查，对符合条件的医疗机构进行现场检查，召开评估会。评估通过的医疗机构，与所属县（区）医疗经办机构签订为期一年的服务协议，同时报市人社局医疗工伤科备案。
第三章 定点零售药店准入评估规则和程序
第十三条 申报定点零售药店应具备以下条件：
（一）严格按照新修订药品GSP规定，企业法定代表人或企业负责人应当具备执业药师资格，且必须能够保证在职在岗，负责处方审核，指导合理用药。企业质量负责人或质量管理人员、验收人员、采购人员应当具有药学或者医学中专以上学历或者具有药士以上药学专业技术职称，不得在其他单位兼职。中药饮片质管、验收、采购员应具有中药学专业中专以上学历或者具有中药学专业初级以上专业技术职称。
（二）药品零售企业法定代表人或者负责人必须是执业药师。同时开办几个药店，只能注册在1家药店，其他药店必须另行配备执业药师。
（三）同一个法定代表人或者负责人开办的多个单体药店，必须每个药店分别采购，不得以一个药店名义采购药品再分发到其它药店。
（四）药品零售连锁门店不得自行采购药品，应由总部统一配送。
（五）药品零售企业应配备冷暖两用空调或阴凉展示柜，设置阴凉区，应当配有有效监测和调控温湿度的设备，使营业场所的温湿度符合相关要求。
（六）药品零售企业均须实行计算机管理，并具备实行电子监管的要求。零售连锁门店应与总部联网，使用统一的计算机管理系统。
（七）药品零售企业经营场所面积必须达到以下标准，即：经营地点设在平凉市中心城区范围内的，其营业场所面积不得少于80平方米；经营地点设在县城所在地的，其营业场所面积不得少于60平方米；经营地点设在乡镇所在地的（不含县级政府所在地的乡镇），其营业场所面积不得少于40平方米；村级药店营业场所面积不得少于20平方米，并具有与其经营范围和规模相适应的经营条件。
（八）所有药品零售企业必须加入中国药品电子监管网，并开展核注核销。
（九）药品零售连锁企业，其设置的库房面积不得小于1000平方米，并与其经营范围和规模相适应。药品零售连锁企业门店在达到同一字号，统一质量管理体系，统一计算机系统管理，统一药品采购配送条件的，且连锁门店在本市内外总数达到50户以上的，在执业药师数量不能满足需要的地区，可以开展执业药师远程审方工作，但城区中心地带连锁门店不得进行执业药师远程审核处方试点。
（十）《药品经营许可证》核准的二类（Ⅱ）、三类（Ⅲ）零售药店。
（十一）正常营业时间在1年以上。
第十四条 愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的零售药店, 可向市、县（区）医疗经办机构提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》副本、药品监督管理部门GSP认证证书及复印件；
（二）营业人员名册及专业技术证明、食品药品监督管理部门培训合格证、有效期内的健康证明；
（三）药品经营品种价格清单、经营场所营业面积证明及上一年度业务收支情况证明材料；
（四）食品药品监督管理部门、物价部门出具的年度考核证明；
（五）劳动合同、社会保险登记证、社保经办机构出具的参加社会保险的缴费证明；
（六）各级医疗经办机构规定的其他材料。
第十五条 确定定点零售药店的程序：
（一）平凉城区确定定点零售药店，由市医保中心会同崆峒区医疗经办机构根据零售药店的评估申请，按照本办法第十三条规定条件进行审查，对符合条件的零售药店进行现场检查，共同召开评估会。评估通过的零售药店，分别与市、区医疗经办机构签订为期一年的服务协议，同时报市人社局医疗工伤科备案。
（二）其他县（区）确定定点零售药店，由县（区）医疗经办机构根据零售药店的书面申请，按照本办法第十三条规定的条件进行审查，对符合条件的零售药店进行现场检查，召开评估会。评估通过的零售药店，与所属县（区）医疗经办机构签订为期一年的服务协议，同时报市人社局医疗工伤科备案。
第四章 定点医药机构的管理
第十六条 市、县（区）医疗经办机构要加强对定点医药机构的《协议》管理。要结合本地实际，细化和规范协议内容，不断完善检查、考核制度，建立起定期与不定期检查、公开监督与实地巡查相结合的日常监督制度，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。
第十七条 通过城镇基本医疗保险定点资格评估的医药机构，与市、县（区）医疗经办机构签订医疗服务协议，协议有效期限一般为1年。市、县（区）医疗经办机构每年12月要对本年度签订服务协议的定点医药机构进行考核，年度考核不合格的定点医药机构，下一年度不得签订服务协议。
第十八条 定点医药机构的名称、法定代表人、地址等变更的，要向签订服务协议的市、县（区）医疗经办机构重新申请定点资格评估、重新签订服务协议。
第十九条 凡与市、县（区）医疗经办机构签订服务协议的定点医药机构，由市人力资源和社会保障行政部门统一向社会公布，供参保人员选择。
第二十条 定点医药机构要健全组织机构。定点医疗机构必须有一名院领导分管医保工作，成立医保管理科室，配备专职工作人员。一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）配备专职工作人员2名，二级医院配备专职工作人员3名，三级医院配备专职工作人员4名以上。每个定点零售药店必须配备计算机和打印机，配备1名执业药师，1名熟悉城乡居民基本医疗保险政策的工作人员。
第二十一条 定点医药机构必须保证办理城镇基本医疗保险业务的办公条件。医保科办公场所必须能满足工作要求，配备相应的办公设备。
第二十二条 定点医药机构要加大城镇基本医疗保险政策宣传。在醒目位置设置城镇基本医疗保险政策宣传栏和就医、购药流程，在单位门口设立公示栏和咨询投诉电话。
第二十三条 定点医药机构要重视信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要的投入，软硬件和网络与医保经办机构要求的管理系统相匹配，并能及时打印传递数据，为参保人员提供就医服务。
第二十四条 定点医药机构要保证至少有1名以上参加医疗保险信息系统专业培训的计算机操作人员。要妥善维护医保结算软件，不得出现因非客观原因导致数据篡改、丢失。要及时排除医院信息管理系统故障，保证系统正常运行。
第二十五条 定点医疗机构要严格执行城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（简称“三个目录”），若诊疗中使用“三个目录”规定以外的药品、诊疗和服务项目，应根据病情需要，并充分尊重参保病人的知情权和选择权，由病人或家属同意后才能使用。
第二十六条 定点零售药店要认真做好药店票据的管理工作，不得开人情处方、大额处方和大额发票，按规定提供定点药店专用发票。对患有特殊慢性病的参保患者购药执行与其他人员一致的价格，不能擅自提高药品价格。
第二十七条 市、县（区）医疗经办机构要加强对异地居住及转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地医疗保险经办机构进行医疗费用审核和支付。
第五章 监督管理
第二十八条 “金保工程”启动实施后，各级医疗经办机构应利用医疗保险管理信息系统实施医药费用动态监控，也可聘请社会义务督查员，开展违规违约行为有奖举报活动。
第二十九条 定点医药机构违反城镇基本医疗保险政策，造成医保基金损失的，由所属医疗经办机构扣回不应由医疗保险基金支付的费用，同时终止服务协议。
第三十条 定点医疗机构有下列行为之一的，医疗经办机构可即刻终止服务协议：
（一）伪造门诊或住院病历、挂名住院、将非参保病人按参保病人纳入医疗保险统筹基金支付的；
（二）通过分解住院、虚拟住院、降低住院标准，套取医疗保险基金的；
（三）以药易药、以药易物，将自费药品、保健品、食品、生活用品换成医疗保险药品、诊疗和服务项目支付的；
（四）其它严重违反社会保障、医疗卫生、药品和物价等有关政策法规的行为。
第三十一条 定点零售药店有下列行为之一的，医疗经办机构可即刻终止服务协议：
（一）违反药品管理规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品；
（二）将本药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；
（三）严重违反医疗保险药品目录管理和药品价格管理政策；
（四）其它严重违反社会保障、医疗卫生、药品和物价等有关政策法规的行为。
第三十二条 定点医药机构骗取医疗保险基金的，按照《社会保险法》规定，由人力资源和社会保障行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。涉案金额在3000元以上者，移送公安机关追究刑事责任。
第三十三条 医疗保险经办机构与定点医药机构之间发生协议内争议的，可由双方协商解决，也可提请人力资源和社会保障行政部门协调解决。确实难以协调解决的，可通过仲裁或者诉讼途径解决。
第三十四条 各级社会保险行政管理部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。
第六章 附则
第三十五条 本办法由平凉市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十六条 本办法从2016年1月1日起执行。
