以“取消药品加成”为主要内容的医药分开改革，正在全国城市公立医院大踏步推进。配合而来的，还有药品阳光采购。
当“开药”一夜之间从收入变为成本，而医疗服务价格调整和财政补贴还是“镜花水月”，资金周转断链、亏损、是否削减药房规模，成为公立医院管理者必须迎头面对的难题。
作者：司徒阳明
来源：健识局(ID：jianshiju01)
全文2793字，5分钟洞悉公立医院药品采购和使用策略的巨大变化
大型三甲医院关闭门诊药房了!
2月9日，广州市妇女儿童医疗中心宣布：医院三个院区的成人门诊药房正式关闭，病人拿医生处方缴费后可直接去院外合作药店取药。
值得关注的是，广州市妇女儿童医疗中心是广东省首家实行“医药分开”改革的试点医院。
该院同时宣布，今后，除特殊用药外，医院的小儿门诊药房也将由药店取代，更方便市民在家门口取药、用药。
（医院内已经挂出取药地点提示。图片拍摄：李秀婷）
医院只设住院药房，门诊用药可凭医师处方到药店购买，是国际医疗界通行做法。城市公立医院全面推行“医药分开”，是中国新医改的最关键一“举”。虽然，重新规划药房在医院收支中的地位，是改革终极目标——切断“以药养医”根源的附属产品，但，削减药房规模，或者托管药房，已成为不少公立医院院长们面对改革“预亏”而不得不考虑的下一步“棋”。
2月9日，国务院办印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，文件提到要破除以药养医，门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。
国务院文件发布后，作为改革先锋的广东省就率先有大型三甲医院宣布剥离门诊药房。未来，剥离门诊药房会成经历“医药分开”改革的城市公立医院大势所趋吗?
实践：关闭门诊药房
合作药店须与医院药事部门联网
公开资料显示，广州市妇儿医疗中心由原广州市儿童医院和广州市妇幼保健院整合而成，是一家的集预防、医疗、保健、科研、教学为一体的三级甲等妇女儿童专科院。2015年全年门诊量4049061人次,住院病人82250人次。
其剥离门诊药房的具体做法是：
医院门诊药房逐步关闭，只保留住院药房、急诊药房和精神科、麻醉等特殊药品。
从2月8日开始，医院门诊成人药房正式关闭，所有成人患者凭医生处方(左上角特别注明了取药地址的变化)，可到有“广州妇儿中心”标识的广药大众药店取药。
（现在如果去妇儿中心看病，医生开具的处方中会提示取药地点。图片拍摄：李秀婷）
（大众医药妇儿中心店。图片拍摄：李秀婷）
医院介绍，这样的药店，全省目前有60多家。
“目前，大部分成人的常用口服药、外用药，都可凭医生处方在医院的战略合作药房取到；但医院仍保留急诊药房，静脉注射药物的按处方配置发放，还保留在医院的特殊药房。” 广州市妇儿医疗中心药学部部长、主任药师陈怡禄介绍，为确保患者用药安全，合作药店和医院药事部门保持联网，所有按照该院医师处方销售的药品，会有信息实时回传。
但门诊药房的剥离已在广州市妇儿医疗中心形成决议。
随着合作药店网络的完善，医院的小儿门诊药房也将被合作药店取代。
广东当地媒体报道，未来，广药集团旗下的60多家药房都会与广州市妇儿医疗中心实现联网合作。“这意味着，该院患者拿着由医生开出，并经过医院药师审核的处方，可以就近选择药店取药。”
医院方面则表示，随着医保药店覆盖范围进一步扩大，除了广药集团，其他质量信誉有保证的连锁药店也考虑合作。但是，与医院合作的药房，必须确保售药信息与医院互联，以确保医院药事部门能够追溯患者的用药安全，和对医嘱的依从情况。
至于患者关心的，凭处方在合作药店买到的药品是什么价格?能不能享受医保报销?会不会出现同一个通用名下，品牌(品质)以次充好等问题?医院方面表示，合作药店向持该院处方患者销售的药品，仍将由医院从广东省药品集中招标平台上统一采购，再按实际需求，在合作药店之间调拨，药价及报销水平，和在医院开药时保持一致。同时，医院与药房共同对药品质量进行把控，接受药监部门监管。
趋势：处方外延
医院、药企都需未雨绸缪
去年8月1日，柳州市试点医药分开，在市属五大医院推出医院处方外延工作，医生在门诊开出口服类处方药，通过分级诊疗平台，患者既可选择在医院药房取药，也可以选择在院外的社会药房取药。
这一消息，在医药圈就引发不小的震动。
现在，广东省大型三甲医院宣布关闭门诊药房，是“医药分开”改革后，城市大型公立医院面对药品收入大幅削减，重新规划医院成本管理的“破冰”之举，无疑将引发更大的关注，甚至连锁变革。
无论是政府主导下的处方外延，还是深处“医药分开”改革中大型医院的“自我救赎”，药品的采购及终端销售格局重构，都将势不可挡。
2016年初，国务院下放当年医改重点任务，就提到：要给患者购药自主权，患者可凭处方自主选在医院的药房还是药店买药。
当年7月25日，国家发改委发布《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》，再次重申：鼓励医疗机构处方外延，并要求医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权。
新年伊始，国务院关于药品研发、生产、流通、使用的最新文件又再次重申：门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。
但也有声音说，广州妇儿医疗中心的“医药分开”并不彻底，取药的药房必须是合作药房，国外则是任何药房都可以;同时，还需要医保的配合，以保证患者在药店取药和在医院取药获得同等的报销水平。
看来，中国公立医院“医药分开”的成功与否，仍有待于药价、医疗服务价格以及医保支付等配套改革的顺利到位。如果只是“取消药品加成”，相应和配套改革和引导性补偿不到位，废除“以药养医”的目标很可能走样。
预测：医保支付改革
将成为医院“削减”药房的关键杠杆
虽然，政策一直强调患者对药品消费(使用)的选择权。
但是，公众多年来的就医习惯，医保报销的限制，以及公立医院“取消药品加成”后，医疗服务价格依然在无法体现医务人员技术劳动价值的低位徘徊，难以一步调整到位的“现实”历史阶段下，要完成“医药分开”改革，需要合理的财政补贴及时到位。否则，变形的“以药养医”仍然是现实选择。大部分医院仍不会轻易削减药房规模或剥离门诊药房。即使剥离，也是带有条件剥离，比如药房托管，医院向企业收取的托管费用，可以说是另外一种形式的“以药养医”。
不过，健识君认为，未来随着医保付费方式的逐渐改变，按病种付费、总额预付等支付改革的推进，最终变革终将到来。
在新的医保和医院结算模式下，以按病种付费为例，治疗一种疾病，医保给予固定的报销比例。在这种情况下，医院为节约成本，一方面会选择价格合理、疗效显著的治疗性药品;另一方面，也会倾向于效益最大化的“开药”方式，尽量削减药品储存、分发成本，主动让患者自己去药店买药。
当然，这一变革，需要医保支付方式改革的全面推进，以及医保和药店的全面对接。
2017年，医保支付方式改革是医改重点工作之一，同时，医保资格也由审批制变成备案制，大大降低了药店获得医保资质的门槛，最近北京放出的消息就是将大幅度增加医保药店的数量，从目前的全市仅100家左右，直接增加到1000-2000家。
虽然改革在逐渐推进，但全面实现改革目标，仍需时间，以及改革者的智慧和勇气。
（文中图片来自南方日报）
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编辑：Shirley
