陈昊
华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员、博士
1月12日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)，要求各统筹地区要在2016年12月底前出台具体实施方案。自2013年以来，“三保合一”呼声不断，近两年“三保合一”已暂被放置一旁，各地更多开展探索城乡“二保合一”，即城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合。
去年12月，中央全面深化改革领导小组会议通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，决定整合城镇居民基本医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医保制度。而今，《意见》正式发布，标志着“二保合一”在全国范围内全面推开。
“二保合一”≠筹资水平就此提升
新农合、城镇居民基本医保这两项基本医保制度的建立，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。随着经济社会的快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现：一方面，从城乡两项医保制度运行的微观层面上看，在两项制度结构相同、资金来源相同、筹资水平和保障水平接近的医保体系下，管理机构重复，资源效率低下，体系衔接困难，城乡居民重复参保，国家重复投入、重复补贴，城乡居民筹资缺乏纵向公平，待遇欠缺横向公平等；另一方面，国民身份平等化、待遇均等化，破除城乡二元割裂社会管理体制的制度性歧视是现代社会管理法制、科学治理的宏观层面要求。上述原因对国家尽快整合城乡居民医保制度提出了强烈要求。
《意见》旨在推行新农合和城镇居民医保在医保政策层面的整合，不强调管理主体和资金池的合并，核心内容是两个制度要统一筹资政策，建立与城乡居民人均可支配收入衔接的缴费机制，体现医保筹资的纵向公平性和医保资金的可持续性。同时统一医保待遇政策，通过统一城乡居民医保目录、统一政策范围内住院支付比例及门诊支付待遇，体现医保保障的横向公平和覆盖全民的社会保障作用。
通过“二保合一”，建立统一的城乡居民医保制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，同时推进医药卫生体制改革，促进医疗卫生资源的有效利用，使医疗服务管理朝规范化迈进。无疑，《意见》的发布对促进社会公平正义、增进人民福祉具有重要意义。
在近年探索整合城乡居民医疗保险制度的实践中，各地按照“筹资就低不就高，待遇就高不就低，目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。在福利包待遇设计上，往往“就高不就低”的改革做法固然有助于平稳整合和平滑过渡，但也不可避免地遭遇居民“筹资时选择较低档次、就医时选择较高保障水平”的情况，这使得医保资金池普遍处于收入减少、支出大增的境地，医保资金运行的安全性和可持续性均遭遇了极大风险。
也应该看到，在各地先期开展的城镇居民医保与新农合两项医保制度的整合探索中，城乡医保两个资金池的合并并没有提高它们的筹资水平。城乡医保制度整合后，极有可能出现种种大幅增加医保资金支出的局面。如农村居民看病可选择医疗服务项目和医保药品范围扩大；城镇居民增加门诊报销制度；新农合原来大多为县级统筹，整合后势必与城镇居民医保一样实行市级统筹；农村患者的就医选择范围变大，但可能会往诊疗成本更高的市级医院流动等。这些都对整合后的城乡居民医保制度筹资体系提出严峻考验。
公平的社会医疗保险制度提倡按支付能力缴费、按需保障，即收入高者多缴费、收入低者少缴费，所有参保人享受同等的医疗保险待遇。当前，城镇居民医保与新农合均实行固定额度筹资的办法，在一定程度上难以体现筹资的公平性。对此，《意见》明确要求统一城乡居民医保制度的筹资标准，建立个人缴费标准与收入挂钩的筹资机制，提高个人义务在医保支付中的责任和分担。“在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”、“整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平”的表述，意味着在整合的城乡居民医保制度下，随着保障待遇的提高，提高个人缴费比重也将成为必然选择。
实质性提升医保水平倚仗经济发展
可以预期，虽然全面推进城乡居民医保制度整合的大幕已徐徐拉开，但应正视国民经济步入新常态的现实，来自国家财政的医保筹资增长步伐明显放缓，普遍增加社会个人对医保筹资的承担比重同样面对较大的社会压力。城乡医保体系整合在短期内的筹资水平并不会明显提高，虽然存在两项医保整合带来的减少“重复参保、重复补贴、重复投入”而实现的资金优化利用制度红利，但总体上，城乡筹资和待遇不均衡的两个医保体系并轨，要么意味着在筹资水平不变的情况下，用城镇居民医保待遇水平的暂时下降来为农村居民医保待遇提升换取空间；要么农村居民为医保待遇提升而相应付出筹资分担的增长。制度整合强调保障待遇就高不就低的原则，形成对城乡居民医保资金池巨大的压力。对任何一个医保基金体系而言，“以收定支、收支平衡、略有结余”是其永恒不变的原则。如果筹资水平未获大幅改善，则“控费、增效”、提高基金使用效率将是实现医保资金甚至是医保体系可持续性的唯一之举。
综合医改已渐入深水区。广受社会关注的提高医疗保障待遇、规范医疗行为、构建合理的分级诊疗体系、建立恰当的医药流通秩序等问题，都必须依赖于“三医联动”机制下的医药卫生体制改革，其中，覆盖城乡居民的医保体系改革是最重要的基础性前提。在强调“管办分离”、“市场机制是有效配置资源的主要方式”的基本原则下，通过支付方式改革实现医保的精益化、专业化管理将成为整合城乡医保制度成败的关键。但仍有一点将是最为重要的认识——我国目前覆盖城乡的全民医保体系，其基本特征短期内仍将是低水平、广覆盖，城乡居民医保水平的实质性提升，最根本的前途在于社会经济发展水平的总体提升。
■编辑 刘莉
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