由于血液透析引起的医院感染暴发屡见不鲜，数次的院内感染爆发不停给医院感染管理者一次次敲响警钟。近日，山东省某三级综合公立医院爆发一起血液透析乙肝医院感染爆发事件，希望能再次警醒各位同仁，关于院内感染管理时刻不能松懈！
一、以陕西省镇安县医院血液透析患者丙肝感染暴发事件为例：
(一）事件基本情况：
截至2016年2月25日，在镇安县医院血液透析的43例患者中，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例。
(二)事件发生的原因和存在的问题：
1、复用透析器在复用过程中未按照规范进行操作，透析器复用设施不规范，采用自制的“透析器复用板”手工清洗消毒操作；并且复用一次性置换液管路，复用环节存在交叉感染情况。
2、透析过程中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素盐水的情况；护士为患者注射首剂肝素后，再用同一针管从肝素盐水瓶中抽取维持剂量肝素给同一患者输注，未做到一人一针一管一用。
3、透析室布局、流程不合理；普通患者、乙肝、丙肝分区分机透析制度执行不严格。
4、透析室搬迁扩建后未经过验收即启用。
5、透析室医护人员技术服务能力不足，手卫生依从性差。
6、血液透析室硬件设施设备和软件存在欠缺。
7、透析室没有进行透析液生物污染的检测和记录。没有复用型高通量透析器的复用记录。
8、透析室医院感染管理规章制度不完善，且未及时更新。
9、出现血液透析室丙肝暴发不能按照要求及时上报和处置。
大家都应该组织科室工作人员好好学习学习，不单纯是血透室。从事床旁血滤、侵袭性操作、手术相关科室都应该组织好好学习。之所以反复出现医院感染爆发事件和我们操作不规范有一定的关系。
二、“海恩法则”给我们的启示
航空和核工厂等被认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分之一。相比之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。
要在安全工作中做到以预防为主，必须坚持“六要六不要”：
（一）要充分准备，不要仓促上阵：充分准备就是不仅熟知工作内容，而且熟悉工作过程的每一细节，特别是对工作中可能发生的异常情况，所有这些都必须在事前搞得清清楚楚；
（二）要有应变措施，不要进退失据：应变措施就是针对事故苗头、事故征兆甚至安全事故可能发生所预定的对策与办法；
（三）要见微知著，不要掉以轻心：有些微小异常现象是事故苗头、事故征兆的反映，必须及时抓住它，正确加以判断和处理，千万不能视若无睹，置之不理，遗下隐患；
（四）要鉴以前车，不要孤行己见：要吸取别人、别单位安全问题上的经验教训，作为本单位本人安全工作的借鉴。传达安全事故通报，进行安全整顿时，要把重点放在查找事故苗头、事故征兆及其原因上，并且提出切实可行的防范措施；
（五）要举一反三，不要固步自封：对于本人、本单位安全生产上的事例，不论是正面的还是反面的事例，只要具有典型性，就可以举一反三，推此及彼，进行深刻分析和生动教育，以求安全工作的提高和进步。绝不可以安于现状，不求上进；
（六）要亡羊补牢，不要一错再错：发生了安全事故，正确的态度和做法就是要吸取教训，以免重蹈覆辙。绝不能对存在的安全隐患听之任之，以免错上加错。
医院感染警钟长鸣，医院感染爆发事件零容忍！
