本文转自医药云端工作室 作者：云希
从2014年起就出现新版医保目录调整的呼声。两三年来，政商学各界人士及患者均对新版医保目录给予厚望，期盼其能尽快出台满足人民群众不断提高的用药需求，提高医疗机构诊疗水平，实现企业新药研发获得市场回报的目标。
千呼万唤中，目录迟迟不出台。直到去年，两保合一工作基本完成，9月底，人社部发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，要求2016年底前完成医保药品目录调整工作，曙光终现。
春节前，人社部又向各省医保部门征求新版目录意见，新目录呼之欲出。终于等到你，今日正式目录公布。
医保目录扩容，新增339个品种
新版目录为1998年全国建立城镇职工医疗保险制度以来的第四版目录，在此之前有2000版、2004版、2009版三版目录。上一版目录为2009年版，收载了2196个品种，西药部分共有药品1164 个，中成药部分共有药品987 个，民族药45种。
2017版收载了2535个品种，西药部分共有药品1297个，中成药（含民族药88个）部分共有药品1238个。从扩容幅度看，于2009年扩容幅度基本持平，保持在16%左右。其中：
新增了91个儿童药，药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型达到540个；
新增民族药41个，增幅达到90%，比例明显高于其他药品；
另外增加45个待谈判的药品，大多为重疾用药或创新药、独家品种。
中药药扩容幅度较大，超过到25%，尤其民族药数量近乎翻番；西药扩容幅度11.43%。当初担心在医保控费压力下扩容幅度压缩的朋友一颗心算是放下了。
省级乙类品种，7月31日前尚有15%的调整余地
按照以往政策，各省（区、市）将对本地区执行的医保目录乙类进行调整，调整的数量（含调入、调出、调整限定支付范围）以国家乙类药品数量的15%为限。
随着本次医保目录的扩容，比例不变。各地人社部门手握的调整名额也相应增加，按照本次国家乙类目录2205计算，各地的调整数目为330个左右。尚未进入国家目录的品种，这是第二次机会，大家抓紧7月31日前不足5个月的机会攻入省医保，也不算亡羊补牢。
使用限制增多，中药注射剂受限严重，或将失去基层市场
与2009版医保目录比较，新版目录的备注栏明显增加，尤其对于中药注射剂、注射用质子泵抑制剂、抗生素、营养类药品的限制呈现出普遍化趋势。
如中药注射剂中限重症、限病种、限医疗机构使用级别的比比皆是，49个中药注射剂中38个品种均由备注进行限制，几乎所有品种都不能在基层使用。基本药物中的中药注射剂如何在基层使用将成为问题。
再如注射用质子泵抑制剂，全面添加“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，这体现了医保部门对于PPI滥用风险的关注。在目录内的增加限制，为后续使用监控提供依据，促进药品合理使用，控制药品费用支出。
另外，凡例中关于OTC品种报销处理：
儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。
业内知名人士@谢七哥认为，应该说在目录内的品种都是可以报销的。备注带三角的是住院按统筹支付 ，门诊个人帐户支付。但是对于有门诊统筹政策的地区，如北京，则在满足起付线的前提下，也是可以用到统筹基金的。北京是年1800起付，报销50-70不等。对我们老百姓是个好事情。
总之 ，儿童和智力障碍的人因为缺乏自我药疗的管理能力，所以他们在使用非处方药时，不论住院还是门诊（不管有没有门诊统筹政策），都可以享受统筹基金报销。而一般人则尊从现有政策，在门诊时即有门诊统筹政策的地方可享受，没有政策的地方要用个人帐户。
监控升级：进入目录不代表市场胜出
医保控费压力逐渐增大，同时又保持上轮医保目录调整增幅，此乃矛盾。如何解决此矛盾，唯有加大使用监控力度。
通知要求各地结合处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，将定点医药机构执行使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。
建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和社会保险药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品，监测结果以适当方式向社会公布。发挥药师作用，激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药。
在目录扩容后的使用监控成为必须动作，否则医保药品费用支出将出现难以遏制的增长。从个体产品来看，新进医保目录获得一段时期的较快增长是可预期的。但此番增长置于使用监控手段之下，与2010年那一拨新进品种爆发式增长将有明显差距。
前文提到的使用限制药品在上一版目录使用报销过程中虽有困难但并未真正严格限制使用。新版目录限制增加，再同时加大各种监控力度，将使目录中的使用限制影响增大。
支付标准提速：按通用名报销，福建或先行！
通知明确要求各地须加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作。人社部医保支付标准征求意见稿的思路就是按通用名制定医保药品支付标准。在目录扩容之际，将该要求白纸黑字写入通知，虽支付标准制定规则指导意见尚未印发，但此次显然将引导各地支付标准制定工作提速。
注意，是按通用名制定支付标准。前两日的天津、浙江支付标准调整尚沿袭以往方式按厂家制定。从福建的限价采购方案和詹主任在三明的执政措施看，福建极有可能成为首个按通用名制定支付标准的省份。后续省份如何跟进，过渡期和过渡措施如何设置是需我们关注的重点。
辅助用药支付比例受控制，临床使用更加严峻
通知提出各统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品支付比例差距。
辅助用药的控制手段已延伸到目录发布之时就开始，后续辅助用药的日子将越来越难熬。但辅助用药的定义和范畴尚无定论，如何不进入辅助用药之列是当务之急。
目录外品种机会：按病种付费时代并非铁板一块
对于重特大疾病用药，采取逐一谈判、逐一进入的方式进入目录。之前通过谈判的三品种（替诺福韦、吉非替尼、埃克替尼）本次已列入目录，后续新特药也将通过谈判的方式在动态调整是进入目录。现已有45种药品待谈判。
另，对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，可以建立定点医疗机构申报制度，明确相应的审核管理办法，并报上级人力资源社会保障部门备案。
目录外品种获得报销的路径设置再次体现了轻目录，重监管的趋势。尤其后续按病种付费逐渐推开后，目录的设置并不会如今天这么重要。如浙江、福建已开始在这方面的尝试，非医保品种只要满足条件亦能报销。
执行时间：最迟2017年8月31日。
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