国务院医改办下大力气推行“两票制”，明显意在压缩药品流通环节，使药品流通的中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。那么“两票制”这副药究竟有什么样的神奇功效？能否治得好药品流通领域多年的顽疾？
发票里的玄机
药价虚高的问题由来已久，是当前改革必须要解决的一个问题。有医改专家指出，中国药品流通领域整体来说环节太多，药品从出厂到医院，通过层层加码以后价格可能达到出厂价的六七倍，有的甚至更高，因为每开一次发票，药品的价格都会在原来的基础上上涨约20%。
多一个中间商就意味着多一个人分享利润，为什么药品流通却反其道而行之，热衷于层层转手？
一位药物政策专家道出了其中玄机。他说，这与药品销售领域的腐败是分不开的。众所周知，药价虚高的一个重要原因是，一些不法医药代表要把很大一部分药品利润作为医生的回扣。没有巨大的药品进销差价就无法支撑其这一行为，而进销差价过大时又会面临一个难题：缴税。医生收取回扣既不签单也不开发票，医药代表如何冲抵账目就成了问题，若以“劳务”项目支出现金，经测算可能要面临高达50%的税率（营业税+增值税+个人所得税）。缴税成本过高，带金销售的把戏就玩不下去了。
这时，“过票”成了这些医药代表偷税的法宝：通过虚开药品进销发票，让药品看起来是从一个价格较高的卖家手里转手购进的，自己这个环节看上去只有合理的利润。一次开票常常不能把药价抬高到足够的高位，那么就多次开票，伪造一个多次转手的购销链条，让其中每一环的加价率都维持在合理范围内，这就造成人们常说的药品“流通环节过多”的假象。
简单地说，层层过票就是一些医药代表利用一系列虚开的发票冲抵其巨大的回扣支出，达到偷税的目的，并在财务上掩盖与医生的非法交易。“但是每次开票都要缴一次税，最后还不一样吗？”面对记者这样的提问，一位专家解释说：“医药代表利用不同地区税制的差异以及小微企业税收优惠等政策，可以把‘过票’过程中的税点控制在很低的水平。”
“药品实际上一直在最初的经销商手中，没有真的经历转手。这也是药品流通领域屡禁不止的‘票货分离’现象。因此，从票据管理入手，厉行‘两票制’是治理流通领域诸多乱象的有效手段。”这位专家说。
找到反腐利器
发票是整个利益链条中的关键，管住了发票就管住了流通。
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年指出，“两票制”从流通领域入手，把多环节压缩到现在的两票，药价中的水分大大减少，为老百姓和医保基金节省了费用，保障了医保基金的安全。梁万年说，“两票制”实行以后，药品流通环节将会透明化，从生产厂家到医院，药厂的出货价和医院的进货价一目了然，税务部门能够清楚地看到每一票到底加了多少价，有利于及时发现一些违法违规的开票行为并且及时处理。
梁万年认为，“两票制”的重要意义主要体现在4个方面：一是有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格。二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众用药安全。三是有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。四是有利于深化药品领域改革，助推企业的转型升级、做大做强，提高行业的集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。
三明模式操盘手、福建省医保办主任詹积富则用“大好事和幸事”来形容国家版“两票制”的发布。他认为国家版“两票制”的推行将规范药品的流通渠道，最大限度地遏制住药品促销回扣的腐败现象。但在执行过程中要注意多部门协同，避免“三个和尚没水吃”，也要注意防范过票行为以新的形式出现。
良药苦口
飓风起于青萍之末。早在国家版“两票制”文件出台半年前，业界早已展开了激烈的讨论，“行业面临洗牌”“药企路在何方”之类悲怆的论调充斥其中。那么“两票制”到底会对药品生产和流通企业带来什么样的影响？
福建省从2009年开始实行“两票制”，是全国首个推行“两票制”的省份，被认为是这一政策的现实依据和经验来源。福建省医保办处长张煊华介绍，福建省执行“两票制”后，通过相关主管部门的监管，一是有效遏制了挂靠走票现象，药品流通行为得到了规范。二是药品配送集中度大幅提高，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到62家，降低了流通成本。
可见，受“两票制”政策影响首当其冲的就是药品商业企业和配送企业。2016年6月，粤北最大的医药公司广东为尔康医药有限公司宣布倒闭。多数分析认为，该公司的业务中很大一部分是给挂靠的公司走票、“躺着赚钱”。随着“两票制”在多省落地，这一盈利模式走不通了，于是只能解散。
而这可能仅仅是个开始。中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示，如果“两票制”政策严格执行，有可能导致3000家到6000家医药商业公司倒闭。
尽管企业倒闭是痛苦的，但对医药产业来讲却未见得是坏事。
国家食品药品监督管理总局药化监管司司长丁建华对记者表示，“两票制”的实行会有助于减少流通环节、净化药品流通秩序，有助于药品流通企业的优胜劣汰、兼并重组，进而提升行业的集中度。他说，目前全国有1.2万家批发企业，通过“两票制”的实施，会有一些不规范的企业面临淘汰，有利于行业规范程度的提高，也有利于药品质量监管。
同样，对药品生产企业来讲，传统的底价包销模式将失去基础。有分析人士认为，“两票制”政策可能会将流通环节的药品加价倒逼生产企业的出厂环节，一些药品生产企业可能会采取“高开高返”的销售佣金制应对“两票制”政策对中间流通环节加价的限制。
对此，专家指出，国家下一步将出台政策对生产企业成本进行核查，堵住生产企业洗钱的漏洞。而推行“两票制”消除多级代理，提高流通领域的违法成本，为下一步监管创造前提条件。
不搞“一刀切”
梁万年表示，《通知》是在深入调研、广泛征求各方面意见、认真总结福建等地推行“两票制”经验做法的基础上研究起草的。《通知》初稿形成后，又广泛征求了有关方面专家、相关部委及各省市的意见，多次召开药品企业、医疗机构代表、行业协会参加的座谈会，对各方面合理建议和意见积极采纳吸收，使这项改革措施最大程度地达成共识。
概括起来，国家版“两票制”的要求是鼓励一票、推行两票、特殊情况允许三票、杜绝四票。
梁万年指出，对药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
对于特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，政策允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票。
应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。麻醉药品和第一类精神药品的流通经营，仍按国家现行规定执行。
梁万年还特别指出，2015年国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，特别鼓励各地结合实际，创造条件实行“一票制”，及鼓励医疗机构和生产厂家直接结算药品费用，生产厂家和配送企业结算配送费用。
