现阶段，我国将“全民医保” 作为医疗保险既定的发展方向，学术界和实务界对此已达成普遍共识。但在基本医疗保险制度改革与发展的多个方面，始终存在着“免费医疗”的争议。“免费医疗” 的发展趋向或泛福利化思想始终影响着现行医疗保险制度的设计与实施，为“全民医保”的实现造成困扰。这种困扰基本表现在：社会保险一味地追求保障水平的提高，忽视了权利与义务的对应性，甚至完全忽略义务的承担，从而混淆了 “福利”与“保险”的区别。例如，居民医疗保险制度存在待遇与缴费对应关系弱化的倾向，居民医保缴费中，财政补贴所占比重越来越大，个人缴费所占比重越来越小;部分地方政府出于攀比或为迎合所谓的民意、追求政绩，不考虑基金可支付水平和筹资能力，医疗保险报销比例逐年提高，出现快速 “提待”、盲目“提待”现象，一些地区的住院报销比例达90%以上，接近于免费医疗。这也正是许多地区的某种或某些医疗保险制度出现基金失衡问题的根本原因。 “全民免费医疗”从理论上来看固然是一种理想的制度，其天生就具有对社会大众的“吸引力”。但关键是它能够达成什么样的效果和能否可持续发展。事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的 “全民免费”是相对的。一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱;另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，不可避免会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象，阻碍制度的可持续发展。相比之下，“全民医保”更容易把效率和公平有效地结合起来。 “全民医保”的方向已定，对于基本医疗保险制度，必须坚持权利与义务的对应关系的原则。只有在这种基本医疗保险制度之外，才能提供福利性或救助式的医疗保障，不能将两者混为一体。 二十世纪九十年代的医疗保险改革采用了个人账户加统筹基金的制度模式，这在当时的条件下有其必然性，也为我国医改的顺利开展做出了历史性的贡献。然而，制度发展到今天，医疗保险的个人账户政策效果不佳，在现有条件下也难以完全实现其设计目标，这在学界已基本成为共识。因此，不少人建议取消个人帐户，以集中有限的资金，用于真正的医疗保障上。 在公平性方面，由于个人账户的实际筹资负担率与收入成反比，这就意味着对于低收入人群或贫困人群来说筹资负担更重;同时，个人账户筹资额度和积累程度也会影响参保人对医疗服务的需求，进而影响个人账户医疗服务利用的公平性。在效率方面，个人账户分散了医保制度的资金统筹能力，影响统筹基金的运行和平衡。鉴于此，从制度可持续发展的角度看，个人账户不仅是没有实现原定目标、还因占用了不少的基金而直接影响着整个医疗保险制度的效果，进而成为影响制度可持续发展的一个重要因素。 一个可行的办法是：逐步弱化个人账户的功能，有步骤、有计划地取消个人账户。与此同时，完善普通门诊统筹，使之能够更好地与个人账户应有的功能相衔接，以保证在取消个人账户以后，参保人的门诊医疗费用负担并不会加重。目前，部分地区已经或多或少地采取了弱化个人账户功能的措施，但多数地区尚无改革个人账户制度的改革方向，建议政府部门应当下定决心，明确弱化个人帐户的方向，允许各地在同一方向下采取不同的方案去解决问题。 医疗保险的可持续发展需要商业保险与社会保险的有效结合。理论上，社会各界都认可商业医疗保险的价值，因此提出要建立多层次医疗保障体系。但实际上，商业医疗保险的价值并没有得到真正的认可。这既有商业保险本身“表现不佳”的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。 以目前正处于全面推广阶段的城乡居民大病保险政策为例，表面上看起来，它是政府责任与市场机制的良好结合，是政府在社会保障服务外包方面的大规模探索。但是按照各地现行实际作法，商业医疗保险机构只是一个具有有限责任的经办人，并没有起到“一方当事人” 的作用。对于保险公司来说，“保本微利”的愿景也难以实现。这里的核心问题是：目前的“大病保险”的保障责任其实是一种基本保障，因此属于社会医疗保险的范畴。这并不表明商业保险不需要参加或不能够参加大病保险，而是表明，在大病保险方面，政府责任与市场机制的具体结合还需要重新规划。 老龄化是不可阻挡的人口发展趋势，也是一种基本的社会发展趋势。这一趋势决定了医疗保障政策在保障方式上需要做出转变。老年人口生理机能的衰退和疾病的增多是一切老龄问题的基本起源。老年疾病多以慢性非传染性疾病为主，这必然要求老年医疗保障方式由 “重治疗、轻预防”和“保大病、轻小病”逐步向“重预防、大小病兼保”转变，而这种转变实质上是由经济保障向健康保障的转变，是老年保障政策的一个重大方向性转变。随着经济的发展及人民生活水平的提高，老年人健康需求的内容也呈现出多样化的趋势，已不仅仅局限于对疾病诊疗和治疗的需要，还表现在预防、保健以及康复护理等方面的健康需求，这些多样化和专业化的需求则需要依靠直接提供服务的方式来满足。 目前，我国针对老年人的医疗卫生服务面十分狭窄，主要是以医疗救治为目的门诊和住院服务，而一些低成本高效益的项目,如疾病预防、保健、慢性病监控、老年护理等并未包含在医疗保险的保障范围中。显然，仅仅是以“疾病有所医” 为目标的医疗保险发展理念已无法满足老年群体的需求。医疗保险政策要做到可持续，就必须满足老年人口的健康与医疗服务需求，顺应人口老龄化趋势而做出保障方式的转变。预防、保健、护理等诸多服务项目和非疾病治疗项目都是新时期应该纳入我国老年医疗保障服务体系之中的项目。然而，在实践中，由于受制于医疗保障与医疗卫生的关系与范畴的划分，要实现这种转变既有机制上的障碍，又有体制上的障碍。但不论如何，若这种转变不能实现，医疗保险的可持续发展则无法实现，因为单纯的经济保障无法达到真正的医疗保障目标。 5 医疗卫生与医疗保险的关系 ：二元对立或二元合作 目前我国医疗保险一个严峻的实际问题是：医疗保险基金快速增长，收不抵支的趋势日益明显，部分地区的医疗保险制度从财务角度来说实际上已经“破产”，或正在快速地走向“破产”，这显然直接影响到医疗保险的可持续发展。 面对这种情况，一些地区的医保部门已经开始重视医保基金的收支不平衡问题，并采取一些措施缓解。但是无论通过何种方式，医疗保险的实质是对医疗费用的支付，而医疗费用的产生深受医疗机构及医疗卫生政策的影响，如医药卫生体制改革的效果、医院等级的评定、基本药品目录的制定、基层医疗卫生服务政策的发展等。卫生计生部门是医疗机构的主管部门，也是医疗卫生政策的主要制定部门。因此，医疗保险基金问题深受医疗保险与医疗卫生关系的影响。 然而，现实的情况却是，医疗保险与医疗卫生的政策目标不一致，在一定程度上甚至呈现出“二元对立”的关系。虽然在某些层面上二者相互合作，但更多的时候，医疗保险政策与医疗卫生政策由于出发点不同，容易出现衔接不畅的局面。这种关系模式使得医疗保险运行状况更加恶化。针对这一现象，国务院深化医药卫生体制改革在一定程度上具有调节医疗保险与医疗卫生关系的功能。这种改革突出“三个重点”：即加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革。但是，从医疗保险可持续发展的角度来看，这还只是简单的“就事论事”，并没有从根本上解决“二元对立”的问题。解决这一问题，需要有更加全局性的眼光进行顶层设计，不论具体的发展路径如何，“二元对立”必须转变为 “二元合作”，积极寻找医疗保险与医疗卫生体制改革的结合点，才能有助于医疗保险管理和执行上的可持续发展。
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