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福建医保支付谈什么?深扒烧脑的福建价格逻辑关系

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近期,福建十标陆续公布了相关价格。在这里,笔者本着学习的态度,和大家厘清几个错综复杂的关系,并探讨一下医保支付下一步谈什么。

目前,福建官网正式公布的是医保最高销售限价。翻开中华五千年的字典,查阅此次福建十标相关内容,我们可以清楚地看到:规则中并没有出现医保最高销售限价的定义;相反,出现最多的是销售最高限价。

那么,这个医保最高销售限价是何方神圣?回归规则,我们来看:

规则中第七部分涉及药品采购部分,明确定义:联合限价阳光采购的挂网价为挂网药品的最高采购及销售最高限价。再结合2月27日,关于公布联合限价阳光采购第一批挂网目录的通知来看,这个挂网价的最终落脚点极有可能就是以下情况:

1、联合限价阳光采购的挂网价就是系统中公布的“联采最后一次报价”(此价不对外公布)

这个挂网价也是医疗机构的最高采购限价(也就是说,规则中提到的挂网价格为销售最高限价是不妥当的,更为精确的表述应该是最高采购限价),而医保最高销售限价则是医疗机构对外销售的价格。

举例:


某品种,此次福建实际挂网价格为三个厂家,分别为30元、40元、50元(均不对外公布)。医保最高销售限价则为40元(对外正式公布)。


那么,30元的品种,医院实际采购价格就是不能超过30元,30元与40元之间的差额,归医疗机构所得。若医疗机构要进行联合谈判,必须在30元的基础上,与企业进行议价。


若议价实际采购价格为25元,那么:(30-25)+(40-30)=15元,归医疗机构所得。40元及50元的品种可按此道理判断。

 2、医保支付谈判谈什么?

根据官方前期报价的解释,入围的产品,下一步要进行医保支付谈判。这个医保支付谈判究竟谈什么,有的朋友说是谈价格,有的朋友说是谈降幅,其实,笔者大胆揣测:

下一步谈的是依据此次企业实际报价与降幅的程度,去谈报销比例。

根据通读规则,医保支付基准价与结算价,分属非竞争与竞争性品种两类。在竞争性品种中,不再去提如何产生结算价,反而更像是一种只要能够挂网即产生结算价的语调。而在非竞争性产品中,开明宗义,直指医保基金按医保支付基准价进行结算。

那么,基准价与医保最高限价是个什么关系?笔者大胆揣测——

前者,是通过报销比例的调整控制,防止资金出现过度使用;而后者,则是设计最高医保销售上限,通过报销比例的控制减少无效医保基金的支出,从而形成实际挂网价格成为企业上限,报销比例控制进一步捆绑,医疗机构谈判压价的实际情况。

因此,如果下一步是谈报销比例的话,这个报销比例究竟是谈哪些品种?根据规则,进入非竞争性的产品(原研、独家等)皆有可能。至于竞争性的谈不谈,有这个可能,但可能性相对非竞争性还是要小一些。

以上,仅是笔者的揣测,若大家有好的想法,欢迎关注医药地方台,在本篇文章下留言,与笔者进行互动交流。下周,我们一起来分析一下:这个错综复杂的福建价格,各省究竟采集哪一个!

内容来源:医药地方台(yiyaoguanchajia)

作者:山东风轻


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