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外科住院医生病例汇报:胃穿孔合并双侧腹股沟疝一例

一般来讲,疾病的诊断应遵循一元论,但也要警惕非一般情况的存在,不可奉一元论为神旨。近期,JACS(Journal of the American college of Surgeons)杂志的住院医师病例版块发布了一个罕见病例——胃穿孔合并双侧腹股沟疝,病例由印第安纳大学医学院的普外科住院医师提供,一起来看一下。

病例介绍

患者为 49 岁男性,主诉为饭后剧烈腹痛。急诊科体检发现板状腹、阴囊肿胀巨大,自诉有双侧腹股沟疝病史 10 年(如图 1)。


图 1 为体检发现板状腹、阴囊肿胀巨大

急诊科医生当即请普外科会诊,协助诊治。

患者有心动过速,并很快开始反应迟钝。插胃管后见数升肠内容物引出。建议立刻开始积极补液治疗。腹部平片提示腹腔积气,除小部分胃仍留在腹腔,其余的胃肠道均位于疝囊内(见图 2、3)。



图 2、3 为腹腔积气,除小部分胃仍留在腹腔,其余的胃肠道均位于疝囊内

遂依普外科医师建议立即将患者送往手术室,行开腹手术。

术中将远端胃、十二指肠和胰头从右侧疝囊还纳至腹腔,将所有的小肠和结肠从左侧疝囊还纳出。

术中判断肠管活力尚存,胃小弯处见 11 cm 大小穿孔,右侧结肠旁沟继发严重感染(见图 4)。


图 4 为右侧结肠旁沟严重继发感染

首先对穿孔进行修补。由于疝囊的慢性病程,没有闭合腹壁的空间。巨大疝囊被还纳至盆腔,暂时缝合在侧腹壁上以防止疝囊再次突出,同时在切口处使用了负压辅助闭合装置。

进一步补液治疗后,患者再次入手术室进行腹腔冲洗,行双侧 Bassini 术。之后放置了空肠营养管,使用桥接微乔补片对腹壁进行修补(如图 5)。患者同时接受了气管切开,术后继续行机械通气。


图 5 为使用桥接微乔补片对腹壁进行修补

分析总结

单纯的消化性溃疡伴穿孔或腹股沟嵌顿性疝较容易诊断,但两者合并在一起有时会漏诊,而诊断为单一疾病,易造成严重后果。本例患者腹股沟疝病史 10 年,体征明显,接诊医生很容易误诊为单纯的腹股沟嵌顿性疝。

腹股沟疝疼痛时,对腹肌有一定的牵涉作用,腹壁的紧张度增加。腹痛时往往憋气,腹肌亦有一定的紧张。患者的主诉为剧烈腹痛,很容易考虑为腹股沟疝引起。患者既往无典型的慢性胃炎、胃溃疡病史。腹腔积气可以考虑为嵌顿疝内容物坏死或穿孔所致。

胃穿孔的病因绝大部分是由消化性溃疡引起。该患者既往没有胃十二指肠溃疡的病史,胃穿孔可能为应激引起或是在发病前有暴饮暴食的可能。胃穿孔出现在嵌顿疝以前,对于临床医生可能较易诊断和把握,但胃穿孔出现在嵌顿疝以后的病例则术前较难诊断。需要我们警惕的是,对于嵌顿疝患者,术前简单的胸片检查及腹部平片检查是必须执行的。

推荐术前行全腹部增强 CT 检查,它除了可以判定疝嵌顿的类型,还可以观察嵌顿内容物的血供情况、肠管的梗阻严重程度及有无缺血坏死。另外它还可以了解腹腔中的其他器官的情况。同时术前详细的病史问诊及查体非常重要。对于急腹症患者手术中不能用单一病情解释的,一定要提高警惕,扩大探查范围,以防止类似病例胃穿孔表现不明显或是合并症的情况,以免漏诊。


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