【编者按】黄岛区自2013年2月在区人民医院、区第二人民医院、区第二中医医院、区妇幼保健计划生育服务一中心（原妇幼保健院）4 家医院率先试点开展公立医院综合改革以来，各项改革工作有序推进。2015年12月，又将青岛经济技术开发区第一人民医院和区中医医院纳入改革范围，实现了全区公立医院综合改革的全覆盖。近年来，黄岛区按照“四改两提升”（即，改革补偿机制、改革编制人事制度、改革价格机制、改进服务流程，提升医院综合服务能力、提升群众看病就医获得感）的思路积极推进公立医院综合改革，2016年，全区住院次均住院费增长率比全省平均水平低3.7个百分点，次均门诊费用增长率比全省平均水平低6.6个百分点；药占比比改个前下降了11.5%。较好地实现了公立医院的公益性。2016年，国家公立医院改革考核复评组对黄岛区做法给予充分肯定，中期评估全省第一。
【两会热点·医言医改】丁宝国：大处方？按病种付费远离过度医疗“旋涡”
青岛市黄岛区人民医院院长丁宝国
央视网消息：为推进公立医院改革，合理控制医疗费用，规范医疗行为，保证医疗质量，青岛市黄岛区人民医院在国家卫生计生委卫生发展研究中心和英国临床技术优化研究院（NICE）的技术支持下，于2012年11月启动了“加强循证决策，实现人人享有基本医疗服务——中国临床路径和支付方式改革实践与传播”项目。四年多时间，黄岛区人民医院有哪些实践经验，改革又取得了怎样的成效？看看院长丁宝国怎么说。
主要做法
开展卫生技术评估，制作本地化路径表单。收集分析黄岛区人民医院3年历史数据，选取住院量和住院费用同时在前10位的病种为优先干预病种。2013年3月确定慢性阻塞性肺疾病、短暂性脑缺血发作、脑出血和脑梗塞等4个病种为项目试点干预病种。试点病种确定后，遵循循证证据的原则，首先组织试点科室临床科主任和医师对4个试点病种及其合并高血压、糖尿病、冠心病、肺心病和呼吸衰竭等不同并发症的病种进行了路径文本初期开发和表单制作，然后由专家进行指导修订，形成符合本地实际的表单初稿。试点科室临床医师结合国情、院情与国内外专家进行了充分交流，双方按照卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性、经济学特性和社会适应性对路径文本和表单进行了全面系统的评估，最终研究确定了4个试点病种及合并不同并发症的路径表单。
循证医疗费用数据。2013年3月份以来，遵循循证证据的原则对试点病种历史费用和医保支付、个人自付比例等数据进行了测算。收集了2011年6月至2013年6月信息系统中出院诊断字段中包含：慢性阻塞性肺病、脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血的住院患者的病案首页。组织人员整理所收集的病案首页数据，使用excel和SPSS软件将不符合要求的患者信息删除。根据整理的病案首页数据，对病案首页中“其他诊断1”和“其他诊断2”进行统计，分别得出4个试点病种和不同合并症及并发症的构成比例，对清理完的数据库进行分析，分别测算“总费用”、“报销费用”、“自付费用”和“住院天数”的均值及覆盖80%患者时的数值（P80）。项目组根据路径表单进行了必选项和选用不同比例可选项的成本测算，分别得出了最小成本（所有必选项）、最小成本+20%、+40%、+60%、+80%可选项和最大成本（所有必选项+所有可选项）以及覆盖80%患者时等具体数值。
循证定价。试点病种各项数据测算完成后，黄岛区人民医院多次组织相关人员对数据进行分析研究，最终依据循证证据原则根据不同病种病情的轻、中、重度对试点病种合并不同并发症的情况进行循证定价；同时也为与医保、新农合进行支付价格谈判提供了依据。
信息化配套。医院信息化建设是实现卫生技术评估和循证证据的有效平台，黄岛区人民医院专门研究开发了4个试点病种及合并高血压、肺部感染、癫痫、糖尿病、脑疝等不同并发症的复杂电子模块，为公立医院改革提供了及时、有效的信息数据和监测平台。
完善监管和激励制度。为确保工作的顺利开展，鼓励医务人员积极参与中英合作试点项目工作，医院于2013年9月制定了《临床路径管理试点工作实施细则（试行）》和《青岛市黄岛区人民医院临床路径管理试点工作奖惩办法（试行）》。
取得的成效
该项目以脑卒中和慢性阻塞性肺疾病两大类慢病为突破口，创新符合我国国情的慢性病管理方式，同时探索一体化医疗服务管理模式，提高区域卫生资源配置效率。截至2015年底，共有符合入径标准患者987例，实际入径945例，完成路径758例，入径率95.74%，入径完成率82.97%，实际定额报销548例。
规范诊疗行为。中英临床路径试点病种是以循证证据为基础，将各种常见并发症分别制作相应的分支表单，利于临床路径工作开展，患者入径率较高。试点病种将医嘱分为可选和必选项目，便于临床医师根据病人的不同情况进行合理选择，规范了诊疗行为，保证了医疗质量。
实现三赢效果。试点病种采取定额结算后，既能保证医疗质量，还能达到“医保总支付费用减少、患者自付数额降低、医院经营有结余”的三赢效果；同时由于患者自付费用明确化，有效提升患者满意度。
提振工作积极性。由于试点病种定额结算标准是遵循循证证据测算得出，报价合理、支付明确、可操作性强，可以大大提高医务人员参与积极性；同时医院制定奖惩办法，与试点科室按照2:8的形式分担超支风险和分配结余费用，引导临床医务人员主动进行医药费用控制，避免过度医疗现象发生。
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