▍来源：赛柏蓝 作者：时晓光
“三保合一”是哪三保？
中国医保分为城镇职工医保、城镇居民医保及新农合三个系统。目前我国大部分地区还停留在向城镇居民医保与新农合“二保合一”努力的阶段。
根据国发办2016年3号《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的要求在2016年年底要求各地做出两保合一的落实方案，在部分省区试行三保合一的制度。
在各地的还存有：公费医疗系统和军队体系的统筹系统。
▍不管是“两保合一”还是“三保合一”关键点在于：
资金管理方是否能够统一
基金的管理部门，由卫计委和人社部的管理职能否合并（会不会引入第三方基金管理机构，我们另题讨论）
筹资保障标准是否能够统一
筹资方式、统筹的比例、保障的标准能否合并统一。
建立一个：
无论这个人生活在城市还有农村（无关地域、户籍）；
无论是否公务员、上班族、务农者还是自主创业的国民（无关职业状态）；缴纳统一标准的医保费用、享受统一标准的广泛覆盖的“国民健康保障体系”。
医药企业直接相关的是医保的报销目录
从费用支付的能力：
“城镇职工医保 > 城镇居民医保 > 新农合
观点：
未来的三保合一的结果是，国民保障总水平提升。
由“政府补贴”和“个人缴纳定额数量医保”来共同承担未来国民福利制度下的医保费用。
企业今后将不再承担职工医保的费用。减轻了企业的人力成本负担。
回顾一下我国医保的的特点：低水平、广覆盖，满足最基本的医疗需求。
观点：
基本保障以外的保障，靠个人或企业去购买的补充商业医保来进行覆盖。
例如"政府为公务员、事业单位的人员，在基本的国家医保外，统一补充购买商业医疗保险，来实现公费医疗体系的并轨"。（我国台湾的健保制度，差不多是这个原则）。
当然在这个问题上还存在一个疑问：今后医保基金是中央政府主导还是地方政府主导，毕竟中国地域差异较大：经济好的省市已经可以报销靶向药物。个别穷省连政府采购的结核病药物的资金都难以保障。而今年政府工作报告提出在3年内实现医保联网异地报销的要求，恐怕但是中央财政和地方财政之间要有一个长期的博弈过程了。
不管是那种情况“三保合一或两保合一”，由于实际的医保支付能力提升，对于我国的医药行业都将是利好消息。
▍三保合一后未来的医疗市场带来哪些变化呢？
观点：今后有3个目录将消失。
NO.1：基药目录
国家基本用药制度和现在要推行的分级诊疗制度在原理上是冲突的。
基药目录管理的要求：
基层医疗单位要优先使用基药目录的产品。
目前各省对于基层医疗机构非基药占比要求
分级诊疗的管理要求：
上级医院指导下级医院用药，上级医院接诊急诊和急性期的患者，而将慢病的管理及患者的疾病恢复期，分诊到基层医院。根据实际的序惯性医疗需求所以基层医疗单位需要用药的目录和上级医院保持一致。
举例：
根据病人的实际情况，中国人中有15~25%存在氯吡格雷抵抗，所以上级医院根据心血管的指南和临床路径要求的的在这样类型心血管病人的双抗治疗方案中会替换掉氯吡格雷而使用同样是医保的“阿司匹林—普拉格雷”的双抗治疗方案。
当患者转入基层医院后，由于原本基药目录内没有普拉格雷，患者就只能继续每次回到上级医院住院或慢病门诊处方才能报销，分级诊疗就失去了意义。
分级诊疗，有点像首都功能减负，津京冀一体化。无论如何，都是要执行下去。毕竟承载能力大家是看得到的。北京承载不起更多人口，这个是政府的决心问题。所以2012版的国家基本药物目录会有很大可能是最后一版基药目录。
NO.2：新农合的报销目录
天津市两保合一后，农村居民医保药品的数量从原来的2000多种增加到7300多种，增加2倍;内蒙古的新农合药品目录由原来的1988种增加到2600多种。
两保合一，同样的付出，理应享受同样的待遇。有同道说，趁乱把产品钻进新农合，两保合一后就可以直接进省医保报销目录。
观点：
两保合一后新的基金的主管单位是人社部，原先的目录制订方是卫计委，两保合一不牵扯部门合并和大规模的人员调配。人社部在控费指标压力很大情况能够认可原先卫计委在最近几年内制订的目录（实际情况与2017版的国家医保目录差别较大，而各省目录增补已制订上限291个）这个情况存在的可能性很低。
中成药是两保合一或三保合一中将是最为受益的领域，原先的三级大医院对于治疗疾病已经难堪重负，患者康复治疗无从着手，而现在将康复治疗引入下级医院后，中成药对标市场针对疾病的恢复期、康复期，完全可以在上级医院的指导下形成特色的治疗方案。
特别是针对人体功能性疾病的治疗，中医药有自己独特的优势。比如应激性腹泻，西药只能选吸附性的蒙脱石散，而中药却有很多办法可以治疗。
NO.3：低价药目录
三保合一，最大的感觉是医保的目录虽然增大了，但是报销的限制增加了，支付的口径收得很严。配合医保目录的医保支付价将是另一个重磅影响。
低价药目录出台的意义在于保障临床必需的廉价药物的供应，在医保支付价标准后，针对每个药品都会出台更新后的医保支付价格，。同时我们看到即使是低价药的标准（西药日均3元，中药日均5元）对于紧缺而成本高涨的现在，仍然是不够支撑药厂生产的。
药品的价格形成，要考虑2个因素：
第一：药品实际成本（两票制的实施基本就是针对这个的）
第二个因素是：产业成本。也就是即使实际成本很低，但是要维持一定的生产规模必须要付出的产业维护成本。
例如：
高铁马桶价格是95000一个。能够生产普通马桶的企业上千家，普通的陶瓷马桶只要1500块钱。
专业生产可以在高铁上用的马桶企业只有2~3家。而高铁马桶需要单独的模具、研发、中国高铁的强制性安全标准的认证费用，而每年的需求量很少（2015 年全国动车组保有量 1883组、17648 辆，比上年增加 479 组、3952 辆）也就是说每年的市场规模只有4000~5000个，所以在这个产业中高铁马桶的价格是95000
观点：
虽然福建出台了国内第一个医保支付价的方案，但是从最近几年的实践情况看，医改的负面践行都是在福建第一个实施，然后总结经验，修改后再根据实际情况推行全国。也就是说在现在的政策，恶评较多的，基本不会复制全国。
在今年1月4日公示的是天津市在急抢救药目录，透露的信息也许才会更符合未来医改医保支付的方向。
药品的价格。不能仅仅看实际成本，也要看产业成本。鱼精蛋白就是一个很直接的例子。
福建平台上是查不到鱼精蛋白的，也就是说由于他们的唯低价中标的政策，企业无法盈利，不投标。所以福建省的病人做介入手术需要用药，只能去黑市购买鱼（精蛋白黑市价格500~1000一支）。
而天津招标采购中心公示的文件是这样的价格。
医学背景知识
对于冠心病需要做 PCI 介入手术的患者，抗凝的肝素和保障肝素使用安全的鱼精蛋白是必备药物。心脏介入手术使用肝素，就需要准备鱼精蛋白，这个药物的作用类似：抗凝保险丝，手术中一旦出血，就要马上使用鱼精蛋白中和肝素的凝血活性，以免造成患者危险。
以上文字出自：
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。中华心血管杂志2015年5月第43卷第5期
观点：
天津医保支付：肝素+鱼精蛋白=60元
福建医保支付：0~5元
A. 肝素+鱼精蛋白=5元（医保）+500（患者自费在黑市上购买）
B. 比伐卢定（非医保，中标价2771）
对待心脏介入手术必须要做的抗凝治疗的药物支付，天津的做法是将必备的紧缺药物的医保支付价格提高5倍，这样患者可以使用廉价的抗凝药物：肝素，同时保障用药安全。
处理的方法比较理性。
采购者接受动态调整的供应价格，鼓励药企积极供货，缓解低价短缺药品的临床供应紧张、甚至断货的“困局”，努力让百姓“用得起、用得上”。
从效果上看，福建人省了小钱，但是后面则要花更多钱来做手术。患者是直接的受害者。
欢迎福建人民到天津来！
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