作者：徐毓才
来源：健识局（ID：jianshiju01）
全文3839字，“窥视”医药流通行业变局的利与弊
在2016年年末，从央视曝光药品、卫材回扣开始，接着再一次推出三明路径直到中央深改组研究“两票制”，一个具体明晰的信号昭示着2017年医改将义无反顾的以“药品流通”作为突破口。
刚刚开年，国家卫计委召开了一年一度的全国卫生会，国务院也接二连三的出台有关医改文件，其中《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号，下称《通知》)更是以比较大的篇幅论述了“建立规范有序的药品供应保障制度”，并明确到2017年，基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架，药品生产流通使用政策进一步健全。到2020年，普遍建立比较规范的药品供应保障体系。
在这一系列文件中，有10个核心政策必将对2017年以至未来几年医药市场带来一系列连锁反应。本文，笔者就和大家做一预测，期望医药企业、医疗机构有一个心理准备和恰当的预期。
1、两票制。
在所有政策中，“两票制”无疑是争议最多而且来得最突然的。按照系列政策出台的次序，似乎可以预感到，都是在为“两票制”铺路。因此，尽管《通知》里说“两票制”还是逐步推开，先是综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构率先执行，鼓励其他地区推行，争取2018年在全国推开。要求公立医疗机构药品采购要逐步实行，鼓励其他医疗机构推行，然而嗅觉灵敏的中国官员，特别善于感觉来自上面的气味儿，于是很多没有安排试点的地区也已经行动。
因此，2017年，这一政策，必定会成为对医药行业影响最大的政策，不是之一。所谓“两票制”是指生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。尽管在《通知》里考虑到具体情况，规定的不是这么硬，但一定会对药品流通企业和医疗机构造成很大的影响。
2、零差率。
零差率”并不是什么新鲜名词，在县级公立医院和基层医疗机构已经实行了好多年，尽管距离其最初设计的“破除以药养医减轻群众就医负担”目标差距太远，而且医药购销领域的商业贿赂现象也没有因为实行了集中招标采购和零差率而减少，但在城市公立医院改革中这一政策还是被顽强的坚持了下来。然而，由于城市公立医院体量大，实行零差率对医院的冲击必然不可小觑，从湘雅、齐鲁开始，很多城市大医院已经在喊“受不了了”。怎么办?相信在市场中摸爬滚打好多年的医院比政府更有应对这一变化的能力。
3、不得限制处方外流。
这个，不是新提法，多年以前就讲过，但并没有很彻底的执行。至于为什么，也许大家都知道。在不是零差率的时候，不但医生不愿意，医院更是不会放弃这15%的加成收入。而如今，在零差率政策的刺激下，也许医院就没有了“限制”的理由。所以，这时候提出，“医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流”也许就不会有阻力了。但是否就能够实现“切断医院和医务人员与药品、耗材间的利益链。”恐怕只有天知道。
4、医药电商。
《通知》在“深化药品流通体制改革”一节中，明确提出，推广应用现代物流管理与技术，规范医药电商发展，健全中药材现代流通网络与追溯体系，促进行业结构调整，提升行业透明度和效率。而且前几日，国务院印发的《关于第三批取消中央指定地方实施行政许可的决定》再取消了39项，其中最引人关注的就是第28项：取消互联网药品交易服务企业(第三方平台除外)审批。这一举动被业界解读为“医药电商敞开了”。
5、流通企业兼并重组。
《通知》不但明确要推动医药电商发展，而且在药品流通方面主张将积极推动药品流通企业兼并重组，推广医药现代物流。《通知》指出，要加大药品、耗材流通行业结构调整力度，引导供应能力均衡配置，加快构建药品流通全国统一开放、竞争有序的市场格局，破除地方保护，形成现代流通新体系。推动药品流通企业兼并重组，整合药品经营企业仓储资源和运输资源，加快发展药品现代物流，鼓励区域药品配送城乡一体化。推动流通企业向智慧型医药服务商转型，建设和完善供应链集成系统，支持流通企业向供应链上下游延伸开展服务。应用流通大数据，拓展增值服务深度和广度，引导产业发展。鼓励绿色医药物流发展，发展第三方物流和冷链物流。支持药品、耗材零售企业开展多元化、差异化经营。
力争到2020年，基本建立药品出厂价格信息可追溯机制，形成1家年销售额超过5000亿元的超大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占批发市场总额的90%以上。尽管关于“企业兼并重组”并不是新话题，但在“两票制”的强力干预下，也许会对兼并重组加大大的一把力。尽管《通知》只是说出来一种趋势，但种种迹象表明这一趋势已经山雨欲来，不可逆转。
6、平台自主采购。
也许是对原有采购模式的深刻反思，这次关于药品采购更多地给予了医疗机构的自主权。《通知》指出，要完善以省(区、市)为单位的网上药品集中采购机制(注意：这里再没有“招标”二字)，落实公立医院药品分类采购，坚持集中带量采购原则，公立医院改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。做好基层和公立医院药品采购衔接。推进公共资源交易平台整合。
7、治贿。
年末，央视集中轰炸药品、卫材流通使用环节的腐败，并不是心血来潮，图一时之快，不说蓄谋已久，也是深谋远虑。之后的中央深改组决定以及国务院、国务院医改办、多部门联合以及国家卫计委一系列政策的出台，也印证了这一点。其中一个强烈的信号就是治理医药购销领域的商业贿赂，无疑是所有政策之中一个关键点。年初，国家卫计工作会议、医改会也传达出这一点。而这一点，除了助推两票制等药品政策的推行外，对建立合理的医务人员薪酬体系也可以加力。让灰色收入减少以至杜绝，让阳光收入涨上去。
8、医保支付价。
在《通知》里，还有一个关键词是“医保支付价”。《通知》指出，进一步完善药品价格形成机制，强化价格、医保、采购等政策的衔接，逐步建立符合我国药品市场特点的药价管理体系。建立健全医保药品支付标准，结合仿制药质量和疗效一致性评价工作，逐步按通用名制定药品支付标准。也许“医保药品支付价”才是国家放开药品价格后，替代药品集中招标确定价格的有效办法。
9、按病种付费。
尽管按病种付费并不直接与“药品流通”相关联，但大家都知道，这一招才是推进药品市场发生重大改变的原动力。要弄清楚其中的道理，首先要明白什么是“按病种付费”。我国目前医疗服务收费是“按项目收费”，所以国家医疗服务价格调整都是按照“项目”来调整，这种收费好处是干多少活拿多少钱，但问题是应该干多少活？监管部门、医保支付机构不懂，所以任由医院、医生决定，这就必然导致过度医疗出现，费用无法控制。所以就必须对付费模式进行改革，“按病种付费”就是针对这一困局而设计的，也就是给诊断明确，治疗方法固定，路径清晰少变异的疾病一个费用总额，不管过程只管结果，把控费交给医院，并制定一个有激励有约束的办法，从而节约医疗费用。
不久前，国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发的《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。
10、医院薪酬再造。
在前面9个核心政策共同作用下，医院必须积极应对，一个最根本的就是充分做好医院薪酬再造，因为零差率后，如果财政补偿跟不上，价格调整滞后，医院收入就会出现政策性亏损；不得限制处方外流，医院总收入就会减少，一些小型医院挂靠处方收取门诊诊查费的就可能流失；商业贿赂治理力度加大，医生的灰色收入必然大幅度缩水，医保支付价与按病种付费必然有效撬动医院管理创新，而创新的核心就是薪酬再造，所以如果院长不重视这个，医院可能会出现严重问题。
1、药品流通企业大整合，市县级药流中心产生。
两票制会使更多的企业消失，而消失的方式无非两种，一种是“吃掉别人”，一种是“被被人吃掉”。但有人预言会有更多人失业，笔者并不赞同。不管几票制，药品从黑龙江到海南，总得有人去跑路，即使是现代物流，还需要人去做，这些刚性流通成本是必须的。因此，如今很多分散在众多企业的“药商”可能会有一大部分进入大的企业，很可能变成“临时工”，但不会失业。作为药品流通大市场中的一个中转，市县级药品流通中心或药流园区也许会出现。
2、药房托管可能再兴起。
由于药品零差率，很多城市大医院出于降低成本的考虑，可能会把药房当做包袱甩出去，这样一个大型药品流通企业一定会进军大医院对药房实行托管，占领市场。这么做不但解决了费用问题，还可以解决两票制验票的麻烦。
3、医院附近可以布点医药超市。
随着医院不得限制处方外流、药品零差率、医保支付价、按病种付费、药品电商兴起等政策利好，药品流通企业或零售连锁企业可以在大医院附近布点，这就好像肯德基不需要做市场调研，就跟着沃尔玛，沃尔玛开到那儿，肯德基就跟到那儿。
4、药品电商可能会迎来大发展。
尽管不同的人对国务院取消互联网药品交易服务企业审批的解读有所不同，也不完全认同这一取消意味着“医药电商敞开了”。但基于人们对药品价格虚高、药品交易过程中的商业贿赂现象的深恶痛绝以及人们对电子商务价廉、便捷的钟情，尽管还有质量保障方面的不完善，但依然难以阻挡药品电子商务的汹涌潮流。一个与实体店相结合、有医疗保险报销保障的红红火火的药品电子商务必将到来。
5、按病种付费模式将对医院造成巨大冲击。
前几年，国家推临床路径管理，很多医院不重视，如今按病种付费来了，如果医院再不主动接招，恐怕就会在改革中落伍甚至吃大亏。
这一套组合拳有5个动作，一是要会谈价，实行医保支付价，医院自主购进药品，自主谈价，低于支付价的，收入就是自己的，因此要会谈价；二是要重视药品自主采购，之前医院没有自主采购权，如今有了却要会用；三要研究按病种付费，学会用好用活政策，包括积极探索日间手术等，充分发挥和利用好现有资源；四是积极主动有效治理商业贿赂，如果在这个问题上失足，那将是毁灭性的。中组部不久前发布的《院长管理办法》有明确规定，在这个问题上出事，政治生命就终结了，甚至自由也会一并丧失；五是积极采取措施，促进合理诊疗，建立起与付费模式相适应的薪酬体系，充分调动医务人员的积极性。
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编辑：Shirley
