如何执行新版医疗保险药品目录
牵动整个行业和13亿参保人的医保目录是怎样确定的，又有着怎样的考量？8年期盼，数月评审，4000名专家，近20次专家会筛选。
目录调整做的是增量
根据人社部的统计，新版药品目录共收载药品2535个，较2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%，其中西药部分1297个，中成药部分1238个（含民族药88个）。
“2009版目录比2004版目录增加的药品数量大约为13%，本次目录调整延续了这一趋势。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示，2009年版目录出台之后多年未调整，因此新版药品目录首先做的是加法，时代在发展，临床用药数量增加，首先要保证参保人的用药需求。
根据人社部的解读文件，增量主要表现在6个方面：一是新增了91个儿童药品品种，药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型达到540个，进一步加强了儿童用药保障力度；二是加大对创新药的支持力度，2008年至2016年上半年我国批准的创新化药和生物制品中，绝大部分都被纳入了2017年版药品目录范围或谈判药品范围，仅很少的品种因不属于医保支付范围（疫苗）或临床认可度较低等原因未被纳入；三是重点考虑重大疾病治疗药物，治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围；四是大力支持中药、民族药，2017年版药品目录中西药与中成药占比达到51%和49%，基本持平，新增民族药41个，增幅达到90%；五是与2015年国家谈判药品做好衔接。替诺福韦、埃克替尼、吉非替尼等3个药品均经专家评审纳入了药品目录；六是大力支持基本药物制度，绝大部分国家基本药物被纳入了药品目录甲类部分。
人社部医疗保险司司长陈金甫在解读新版目录时表示，新版药品目录不仅适用于基本医疗保险参保人员，也同样适用于工伤保险和生育保险参保人员。目录制定中对工伤保险用药予以了特殊的考虑，一方面新增了治疗尘肺病的汉防己甲素等药品，另一方面药品目录中A型肉毒毒素注射剂等5种药品的“备注”一栏标为“限工伤保险”，仅限于工伤保险基金支付。
提高了药物的可及性
进入新版药品目录药品的数量增加了，也给此前的一些分析和揣测画上了句号。此前，市场普遍预计，一些只具有辅助作用的药品可能会被剔除出新版药品目录，中成药、非处方药等可能会受到的影响，为其他西药的进入腾出空间。新版药品目录显然没有遵循预测调整。“新版药品目录包含1238个中成药，占比达到49%。在2009年版中，中成药的占比为45.9%。”胡善联认为，中成药在临床中的应用非常广，虽然存在争议，可以看出，支持中药、民族药发展的理念在新版药品目录中得到了贯彻。
多位参与遴选工作的核心专家向记者证实，本次目录调整在2009版目录的基础上剔除的药品数量有限，大概为二三十个药品，主要包括已经取消药品批号或者企业已经不生产的药品，至于对一些存有争议的药品，采取的是十分慎重的遴选态度，主要是为了保证现有病人用药的可持续。
（一）首要问题：评审结果绝对公平而独立
谈到医保药品目录的确定流程，专家们自信地说：“我们的目录评审结果绝对是公平而独立的。”因为，目录的筛选，一方面靠科学的决策机制来保障公平、公正，另一方面全权依靠专家民主决策，来保障评审结果的独立性。
首先，基础药品数据库公平公正。所有备选药品都来自于一个基础数据库，其中收录了近几年市场上药品的用药量、用药频次、药品费用、药品销售额，以及门诊量、门诊费用等大数据，精细而完整。数据库由人社部提供，所有药品品种不接受企业申报，资金来源于行政经费，这就使得数据库可以相对真实。
第二，专家组人员组成公平公正。专家组分为咨询专家和遴选专家，咨询专家为国内行业里的顶尖学者，由各学会推荐产生，“这些专家都非常有名，有在职的也有退休的，有主任委员也有副主任委员，学术和修养都很高”。遴选专家由各省推荐产生，也是在专业领域里有较高学术地位的专家，以电子投票的形式对备选药品名单进行了投票遴选。
第三，评审程序公平公正。以中药的评审为例，咨询专家还分为两种：一种是对各科中医药都比较了解的专家，先从组方、临床疗效、安全性和价格等多个方面，不分科别，综合地提出提案，一起对提案中的药品进行讨论，先行评价一遍；其他咨询专家按照科别组成咨询专家小组，对通过第一轮评审的药品提案，再来区分科别进行第二轮评审，讨论得出意见和建议，再反馈回来“一个个研究、一个个过”。这个过程公开、透明，所有药品的确定都是通过层层讨论、评审和投票产生的，一共有将近20轮评审。
第四，专家独立民主决策，保障结果公平公正。“我们的医保目录完全由专家来掌握，人社部全程一直非常尊重专家，相信专家，依靠专家，他们没有说过‘我们要怎么样’，他们听专家的意见。”专家们在评审过程中充分感受到了主管部门对专家的信任，没有任何行政手段干预产生的医保目录，是独立的，可信的。
（二）调整原则：补缺、选优，支持创新、鼓励竞争
“我们上个目录已经有很多药品品种了，这次就不考虑已有品种和涵盖的病种，主要是对于缺的病种、科目来进行增加。
”在“补缺”方面，本次中药增加的药品，主要是一些原来目录中药品比较少的科目的用药，比如小儿科、外科、五官科、妇科的药品；还有疑难病用药，比如肿瘤的外用药、免疫方面的药物，本次目录调整填补了原有目录覆盖范围的缺陷。
在“选优”方面，同类药品里选安全性最好的，同价位药品里选疗效最好的。另外，“选优”和“支持创新”是相辅相成的，本次目录有几个治疗重大疾病效果很好的创新药，现在暂时放到了拟谈判目录当中，通过医保来扩大好药、创新药的临床应用范围和数量。
在“鼓励竞争”方面，这次对于独家药基本上严格限制，这次谈判目录里拟有45个药品，都是临床疗效好、治疗重特大疾病，同时价格又比较高，还是多家的。专家主张的是一个药如果多家生产，就首先考虑形成价格竞争，技术竞争，标准竞争，谁的好谁就有市场。”
（三）影响：目录释放出中药备受重视信号
通过医保药品目录的调整，中医药发展越来越好，中医药的振兴与繁荣前景可期。“中西医并重这个理念早就有，几十年来实行得并不好，但在医保目录里得到体现。数据显示：09年版的医保药品目录里，西药品种比中药多出近200个；本次调整后，目录中一共有2535个品种，包括西药1297个，中成药1238个，从总体数量上看，二者基本持平；但是从新增加品种的数量上看，西药133个，中药206个，新增中药品种数量比西药多出了几十个。这一方面固然有原来药品目录中中药比较少的原因，另一方面，也突出了中药现在的地位，传递出中药越发受到重视的信号。
目录中入选的中药都是古方、经典方、名方、大众方。评审专家们，秉持继承传统的原则，都认为中药里最传统的就是最经典的，几千年的临床验证已经足够证明它们的效用与安全性，好药有必要惠及人民，并且与西药相比，中药并不逊色。在治疗重大疾病、慢病和急症等方面，中药也有自身的优势，疗效好价格低，性价比实际上比西药更高，如果运用好中药，将会对医保基金压力起到缓解作用。
中国的医改，要走中国特色的医改道路，也就是中西医并重、突出中医的道路，这是别的国家都没有的，这才能成功。我们医改控制药价，药价一直在降，但降的主要是我们的中药，控制了半天，外国的药品价格不降反升，占据了我们医药市场的50%-60%，而我们国家的中药价格一降再降，价格非常低，降到最后企业都不生产了。我们几千年传承下来的自己的好药，现在80%都停产，老百姓用不到。”
而中药纳入药品目录，带来的直观效果是中药在临床上用量的增加，中药有了销路，企业能赚到利润，自然就会谋求生产与发展，那些停滞很久的传统药就会重新投产，老百姓也就有越来越多的好药、便宜药可用，这是个良性循环。现在中医药事业能够发展得如火如荼，“医保目录的扶持作用功不可没”。
（四）做好目录实施和动态调整
专家强调，医保不是单一的付账，应该是在医患之间建立起沟通桥梁，快速反映患者需求，监管医疗行为。“下一步，人社部医保司和整个医保系统的任务很重，我们的目录不是调整完就完事了，而是要思考如何贯彻实施，做好目录的动态调整，还得监管药品用得好不好，对症不对症，合理不合理，安全性怎么样，有没有滥用，甚至了解疾病谱的改变。这样，医保目录才能真正发挥调控市场的杠杆作用，促进临床医疗事业和医药产业的发展。”
二、 新版基本医保药品目录的意义
（一）体现了人民至上的改革理念
去年8月19-20日，在全国卫生与健康大会上，习总书记提出了“把人民健康放在优先发展的战略地位”的重要思想，明确指出“没有全民健康，就没有全面小康”。健康是促进人全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。人民健康既是民生问题，也是社会政治问题。可以看出，在这次医保药品目录调整过程中，逻辑起点是如何更好解决广大人民群众医保用药问题，并且把这一理念贯彻于整项工作的始终。
2月23日，人社部医保司陈金甫司长作了题为“补缺扩范围、选优提水平”的解读，把补缺、选优放在第一位。所谓“补缺”，就是补老版医保药品目录中没有覆盖、但群众疾病治疗必须的药品；所谓“选优”，就是要选疗效明显、性价比高、群众承受得起的药品。十八大以来，中央高度重视扶贫工作，这次国家药品目录调整，通过补缺选优，新增339种群众治疗必须的药品，必将有助于较好缓解因病致贫难题，是国家精准扶贫的重要措施。这充分体现了全国医保人在十九大召开前的历史担当和政治担当。
（二）延续了渐进替代的改革范式
我国当代改革的路径依赖是渐进式改革，这种改革基因已经渗透在我国各领域改革的每个细胞。医保改革极其复杂，具有经济体制改革、社会体制改革、医药体制改革三重属性。过多的强调其中任何一方，都有可能影响其他领域。维护好多方平衡和相机抉择，采用渐进式改革，是医保改革的工作方法论。渐进式改革的特点是用创造改革增量逐步替代历史存量。这次医保目录调整，充分体现了这种改革方法和智慧。
由于种种机缘，上一版和最新版医保药品目录调整相隔8年之久，医保部门也因此饱受非言，承受巨大的外部压力。如何释放这些压力，成为此次目录调整不得不面临的两难抉择。在短短半年时间内全盘否定、另起炉灶，显然是不可能的。理性选择就是在做好增量的前提下，兼顾存量优化。所以，可以从新版医保药品目录看出，在新增药品基础上，做到鼓励创新，许多优秀的国家创新药品进入了目录；做到中西药并重，兼顾民族用药；做好了保基础内涵拓展，在原来以价廉为保基本内涵基础上开始将保生存权作为保基本的新内涵，一些市场价格相对较高、但临床不得不用的药品也进入了目录。同时，对于上一版目录实践证明容易滥用的部分辅助用药，增加了更多的适应症限制，防止临床滥用。在医保基金层面，将表现为用控制浪费省下来的钱用于此次目录调整的增量改革红利。一方面，提高了医保药品目录保障的精准度，另一方面，医保基金和财政也不会因目录调整而增加更多压力。
（三）行了三医联动的改革担当
习总书记讲，建设健康中国既要靠医疗卫生服务的“小处方”，更要靠社会整体联动的“大处方”。所以，理解新版医保药品目录调整，不能光从医保部门一家看，还要从三医联动来看医保的改革担当。
一是更好履行医保第三方支付职责，优化后的整个医保目录，无论在药品数量还是保障精准度都得到了明显提高，相信未来将有助于进一步减轻群众医疗费用负担，让广大群众直接感受到医改带来的红利；
二是更好体现医保的医改杠杆作用，医保药品目录是决定医生临床用药习惯的重要决定性因素，这次通过调整，有放有紧，加之全国普遍推开的医保智能监管平台，相信未来将能更好将医保监管直接延伸到医生的临床行为，引导规范医生手中这支笔；
三是更好发挥医保市场资源配置作用，从新版基本医保药品目录看，国家创新技术和民族医药企业得到很好重视，相信未来将助力于我国医药企业中长期发展，促进国家医药行业创新和技术进步。
2017年医保药品目录的发布只是一个中国医保改革的新起点，预示着中国医保改革将从“十二五”期间宏观层面的扩面建制向“十三五”期间微观层面的精准提标转变。可以预见，以新版医保药品目录发布为契机，未来医保部门在医保药品目录管理上还将面临以下新课题：
一是如何更好体现药品本身的技术价值，能否在专利药谈判中尊重医药规律、鼓励良性竞争，毕竟药品主要是用来治病的，在基本挤出药品水分的时候，我们的药品谈判也要走出唯价格论；
二是如何更好利用药品一致性评价和药物经济学评价成果，医保部门作为购买方，对物美价廉的落实要从粗放式理念指导细化为量价指标评价；
三是如何更好平衡全国和省域医生和患者用药差异性，医生和患者用药受制于疾病谱、经济条件、医学理念、药品市场供给能力等多种区域性因素，省域诉求肯定和全国层面是不一致的，在公平公正前期下，处理好全国和全省两个大局，是下一轮各省调整不得不面临的技术难题。好在春天已至，绿满大地的日子也就不远了。
三、新版药品目录对全民今后的用药需求及医保保障会带来哪些影响？
时隔7年，新版药品目录终于公布。这是我国基本医疗保障制度建立以来，第4次对药品目录进行调整。作为一项事关全民用药的大事，新版目录除了增加药品数量满足临床需求外，也在机制上实现了创新，对全民今后的用药需求及医保保障，会带来哪些方面的影响呢？
（一）人社部对目录内药品的限定支付范围也进行了调整。根据以往的规定，非处方类药品只能由医保个人账户支付或个人自付。新版药品目录《凡例》则规定，儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。
（二）“以前医保是否报销只根据药的属性，不分人的属性。此次调整更具人性化，对一些没有药品自我管理能力的患者而言，提高了药物的可及性。”某跨国药企资深市场分析员谢旻表示。
（三）引入谈判机制实现更大保障
老百姓在用药范围更广的同时，对一些特效药、高价药能否纳入目录十分关注。此次调整对此进行了回应，明确了将准入与价格挂钩的谈判机制，新增了拟谈判目录，对相关群体而言今后将发挥更大的制度保障作用。
人社部表示，目录评审中经过咨询专家评审、遴选专家投票等程序，同步确定了45个拟谈判的药品。这些药品中近一半为肿瘤靶向药物，涵盖了白血病、肺癌、胃癌、结直肠癌等常见肿瘤，其他为心脑血管疾病、罕见病、糖尿病等重大疾病用药。
“老百姓反映的医保看病负担其实主要来自于报销目录之外。虽然我国大病保险已经实现全覆盖，但大病保险保障的仍是报销目录内的药品和诊疗项目。”一位参与遴选的核心专家表示，此次人社部确定了45个拟谈判的药品，下一步将在确认相关企业是否具有谈判意向后，向社会公布拟谈判药品名单并按相关程序组织谈判，将达成一致的品种纳入医保基金支付范围，“对相关参保患者的保障力度将有质的提升。”
引入谈判机制进行药品目录调整，除了重特大疾病患者受益之外，价格管理也将成为医保发挥控费作用的工具。复旦大学公共卫生学院院长陈文表示，多年以来，医保大多简单地扮演付费者的角色，其作用还仅停留在报销医疗费用上，对患者的需求反映不敏锐，对医疗部门的约束也往往不足。引入谈判机制体现了今后医保管理方向和角色的转变，从被动的付费者转变为主动的管理方，从而对医疗费用产生影响。
此次新版药品目录执行后，预计基本医保基金支出压力会增大，但增加药品数量不应当成为原因。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，确保医保基金安全，合理用药才是关键，“除了提升患者、医生对此的认识外，更须大力推进支付方式改革。”
陈金甫表示，前期由于种种原因，药品目录调整的周期确实较长，这个问题人社部也非常重视。本次目录发布后，一方面将抓紧开展谈判药品准入，指导各省（区、市）人社部门进行乙类药品调整；另一方面将着手研究完善医药用药管理办法，建立常态化、动态化的医保用药准入机制，做好目录准入、支付标准、使用管理等环节的有机衔接，逐步实现医保用药的全流程管理，使保障范围与临床用药实际、医药技术进步向适应，在为广大参保人员提供更好保障的同时，进一步发挥医疗保险支持创新、促进发展的作用。
（四）用好目录：规范医疗行为
下一步，医保目录应该起到规范医疗行为的作用。实际上这个作用已经在本次目录调整中有所体现。
本次目录调整，规定二级以上医疗机构才可以使用中药注射剂。对此，这个政策并不是为了限制中药注射剂的使用与发展，而恰恰是在引导注射剂的规范使用和发展。
多年来，中药注射剂的安全性问题一直备受诟病。由注射剂产生的不良反应，往往原因不在于药剂本身，而是在于一些医生在临床中应用不规范，使用的时候不辨证。比如有些注射剂本身就是寒凉性的，给虚寒体质的患者使用后，肯定会出现过敏等不良反应。但中药注射剂疗效好，适用面广，价格便宜，从全国来看，总用量很大，比较之下出现安全性问题的概率就很小了。
对于发展中药注射剂，专家认为，这是中国传统中医药学的精华。对于注射剂使用不辨证、滥用而导致的安全性问题，本次医保目录的规定就是一种很好的约束——静脉注射剂只能在二级以上医院才能用，而危险性较低的肌肉注射剂则完全开放，没有限制。在二级医院中，医生的素质会相对更高，能够更精准地使用中药注射剂，降低因为不规范使用而导致不良反应的风险。“这种出于安全的考虑是好事，实际上现在二级医院很多，县城里面走十几分钟也就到了，老百姓就医仍然非常方便。”
