郑医•视角 | 疾病管理师，您的疾病管家和医院熟人

疾

病管理师对大多数人来说是一个陌生的概念，在国内是一个新兴的职业。

郑州人民医院健康事业部疾病管理中心负责人敬丽护士长介绍：通俗点讲，疾病管理师就是对入院患者提供全程乃至终身的疾病管理服务，即对患者从入院开始，就进行跟踪服务，为其提供科学的疾病干预计划和健康指导;出院时制定专属于个人的疾病管理方案，和疾病风险防范;督促患者做好自我健康管理;并及时提醒患者就医复诊。

疾病管理师的主要工作是和患者沟通，在沟通的基础上，得到患者的信任，为其做住院评估，即对自己疾病了解的程度，饮食、运动方面的习惯等;出院评估，即对疾病和生活习惯的改善情况;并将这些内容与诊疗过程、用药处方、膳食处方、注意事项、复诊计划等内容汇总在一起，制成一套详细的、个体化的疾病管理方案。在患者出院时，可以将这个方案带走。患者会对自己的健康情况、疾病情况一目了然。当然，疾病管理师还有后续工作，即按时提醒患者复诊，接待患者复诊、再入院等。以及，不定期对患者进行电话随访，提醒其按时服药、体育锻炼、合理膳食等，以提高患者的自我管理能力。

疾病管理师的工作主要起到协调作用，疾病管理师就是医生、护士、患者之间沟通的桥梁和纽带，就像千根线穿一根针，可以支撑患者与医生、护士、营养师、康复师等之间的交流。同时也协调健康服务如转诊、急诊绿色通道等。

郑

州人民医院院长助理、健康事业部主任张健从国家政策方面向我们阐述医院发展疾病管理的迫切性。

疾病管理是指通过干预来管理患者的医疗保健服务，为患者提供相关的医疗保健服务，以提升人群的健康水平和指数，它是健康管理的一种策略和方法，又是一种产业。疾病管理师则是疾病管理的执行者。

目前，国家医药卫生体制改革的重点之一是健康管理和疾病管理。因为健康就是生产力，健康是一个国家持续发展的动力，健康管理和疾病管理与国家的富强密切相关。

目前，国内的大多数医院长期以来一直定位于以单纯的疾病治疗为主，而预防保健、健康教育、疾病管理等功能严重弱化。随着社会的发展进步和医改的深化，医院功能已经不是传统意义上的院内诊断治疗疾病，还应覆盖院前和院后，即入院前预防保健和出院后病情干预，医院应主动承担起健康管理和疾病管理的职责。

医院承担这项职责是适应医改政策的正确选择，有利于拓宽医院的服务领域、充分利用闲置资源，增加服务量，提高效益;有利于开发医疗服务市场的潜在需求，培养医院的忠诚客户，实现品牌营销等。因此，医院承担健康管理和疾病管理的职责，不但有利于医院自身发展，也是是医院公益性质的体现。

于是，在郑州人民医院院领导的指示下，2016年8月，健康事业部组建疾病管理师团队。这些疾病管理师以前从事护理或药学工作，具备一定临床知识，便于和患者、医生、护士沟通。

张

蝉以前是社区卫生服务中心的护士，一开始转做疾病管理师时，有些迷茫，不明白疾病管理师要干什么，后来随着部门内部培训次数的增多，加上自己的实际工作积累，她开始了解，并逐渐喜欢上这份职业。

每天早上7点40，张婵会来到乳腺外科参与科室大查房，有新入院的患者，她就会主动过去聊天，从饮食习惯到科普知识，引导性的咨询患者一些问题。与患者慢慢熟悉后，才会对他介绍疾病管理的内容。

现在大多数人还不了解疾病管理这个概念，患者接受需要一个过程;有时候，这个过程是几个小时，有时候这个过程是几天;有时候甚至是几个月;这个过程中，疾病管理师需要付出耐心、笑容、关心、体贴、辛苦等等。

“但患者从不接受甚至抵触的态度，到接受疾病管理，并信任我，我觉得非常有成就感。此外，做疾病管理师也丰富了我的专科知识，这是一个不断学习的过程，有些患者的专业问题，我也能回答了，这也让我有成就感。”张蝉微笑着说。

张明明以前是静脉配置中心的一名药师，以前的工作是每天不停地配药，与外界接触很少，甚至与本院的临床科室、医生、护士、行政部门都接触很少。

现在她是心内三病区的疾病管理师，面对一名新入院的患者，她会主动和主治医生沟通患者的病情，和患者聊他的需求，然后再根据医嘱，联系营养师、康复师等来病床前，为患者讲解相关知识、服务。也会在科室主任坐诊期间，到诊室帮忙，引领患者办理住院手续等。

看着她娇小的身影抱着一大摞病例跟随在医生身后，认真地聆听查房，就知道她的用心和耐心;看到有些患者回来复查，在病区遇到她，跟她主动打招呼，就知道她的体贴和细心;她用这些感动了患者，目前张明明已为8名患者开展疾病管理，并成功接待了5位复诊患者。

起初刚做疾病管理师时，她感觉自己被掏空了，什么也不会。慢慢地学习和工作下来，她又有了信心：“这个工作可以让我接触很多人，学会与人沟通，也会让我学到很多专业知识，为我打开了另一扇窗。”

作

为疾病管理师试点科室之一的乳腺外科，整体医护人员与疾病管理师配合度非常好。该科室主任刘薇说，疾病管理师对科室的工作帮助很大。她们不但为患者建立疾病管理档案，定期随访，还会在门诊辅助医生坐诊，有需要住院的患者，她们就会陪同办理入院，遇到医保问题，疾病管理师会联系医保物价科的工作人员亲自过来解释，减少了患者办理入院的一些不必要周折。同时，对患者进行心理疏导，基本实现了一对一服务，与患者建立朋友关系，也解除了医护工作的一些后顾之忧。

心内三病区医生金玉这样评价疾病管理师：这项新的职业常态化发展下去话非常好，疾病管理师对患者制定了非常详细的管理档案，并打印出来装订到一个精美的档案袋里，可以让患者非常清晰地了解自己的健康情况、注意事项、用药、膳食计划等，让患者出院回家后也能心中有数。而且疾病管理师对患者的服务很周到，患者满意度高。医生和护士各自有繁忙的工作内容，有些方面照顾不周全，而疾病管理师恰好弥补了这些，可以说帮助医护人员减轻了工作负担。

秦

女士是接受郑州人民医院疾病管理一名患者，她说：“我出院后，疾病管理师定期给我打电话叮嘱我按时按量吃药，还会提醒我复查时间快到了。我去复查时，会提前和她联系，她就会接待我，陪我去复查，简直就像我在医院的熟人!更重要的是，看了我的疾病管理档案后，我对自己的健康情况更明白，也更用心了，我按照营养师的要求饮食，为此我还买了一个食用秤，每天吃饭前量好称好，尽量符合要求再进食，并且把这个习惯普及给家人。”