重磅：2017医改十项工作抓落实对医院冲击和影响空前绝后

2017医改十项工作抓落实对医院冲击和影响空前绝后

　　3月28日，2017年全国医改工作电视电话会议在京召开，在主会场参加会议的有，国务院医改领导小组成员单位，国家卫生计生委相关机构。国务院副总理刘延东出席会议并做了重要讲话。会上，刘延东副总理针对今年的工作任务，提出要准确把握新形势、新任务，在“五项制度”上实现新突破（“五项制度”是指：合理的分级诊疗制度、有效的现代医院管理制度、高效的全民医疗保障制度、规范有序的药品供应保障制度、严格规范的综合监管制度），把医改的立柱架梁的任务抓好。重点抓好十项具体工作，对医院带来的冲击和影响空前绝后。

一、全面启动医联体建设试点

　　冲击和影响：医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。目的是为了解决百姓看病难的问题，推动分级诊疗。区域内三级医院有很多，谁作为龙头老大，可以借助分级诊疗的政策优势，通过下沉专家支持服务，获得分级转诊患者来源的优势，占据较高的资源集中度，甚至不排除可以垄断区域医疗市场。但不能作为龙头老大的三级医院必然面临巨大挑战，路在何方，路在脚下，只有积极应对，差异化错位竞争，提高优质服务，打造专病专科优势，如果不能积极应对，出路或者只有被迫改制。这不是危言耸听。医联体也好，医共体也好，总归是松散的合作组织，团队成员之间没有资本“血缘”关系，没有法律和契约的约束，因为目前医疗体制下，医院之间虽然是“竞和关系”，但是竞争依然在前，大医院看重的是基层医院的患者群体，基层医院看重的是大医院的专家品牌资源，相互之间如果不能有效处理好“经济关系”，必然困扰着医联体的发展和推广。因此，没有纳入医疗体的三级医院，通过契约协议约定，无论专家下沉服务，还是转诊患者，按照市场规则，实行收益结算分成，建立真正意义上的经济意义上的医联体，才会更有生命力。

二、以群众需求为导向，做实家庭医生的签约服务

　　冲击和影响：随着分级诊疗相关配套政策的落实，特别是医保支付政策，如果真正做实家庭医生签约服务，健康看门人制度的慢慢建立，现在的小病有可能在基层解决，对患者就医流向影响较大，对目前大医院的患者群体会有所影响，但是不是一下子产生重大影响，是一个长期的过程。

三、推进医保支付方式的改革

　　冲击和影响：医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，以解决看病难和看病贵为目的。支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必将引发行业巨变，对医院带来重大的冲击和挑战，促使医院必然走向内涵质量效益增长模式，实现医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

四、全面完成城乡居民医保的“六统一”

　　冲击和影响：国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，通过整合城乡居民医保制度整合，目的是提升服务效能，让城乡居民将获得更多实惠。“六统一”，一统一覆盖范围，二统一筹资政策，三统一保障待遇，四统一医保目录，五统一定点管理，六统一基金管理。城乡医保合并，两种制度的并轨，虽然医保基金盘子扩大，实现了大数法则，但是管理责任更重，承担的压力更大，随着人口老龄化加速以及疾病谱变化，医疗费用上涨的压力依然很大，《意见》指出：在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。全民医保建立初期，医保基金对医院收入贡献很大，随着医保基金的有限性与民众医疗保障需求无限性，与医院对收入驱动是无限性的矛盾日益突出，医保基金扣款、罚款、拖欠进入常态化，管控必然越来越严，对医院收入的增加已经产生实质重大的影响，医院增收遇到“天花板”瓶颈，医院的各项成本在逐步上升，特别是随着行政事业单位工资的调整，基本工资在增加，同工同酬，编外员工的五险一金及工资被迫上升，医院的人力成本持续上升，与收入来源的不对称，已经让很多医院“头痛”。

五、全面取消公立医院药品加成

　　冲击和影响：全面取消公立医院药品加成，标志“以药补医”时代的终结，医院的药品收益被切掉，医院收入结构发生重大变化，由原来的三项收入渠道，医疗收入、药品收入、财政补助，变成医疗收入和财政补助收入，许多地方财政资金吃紧，财政对药品零差价损失不能弥补，给医院经济运行带来很大的压力。还有未来的卫生材料有可能实现零加成，对医院冲击更大，如何消化药品和耗材零加成的损失，成为摆在医院面前不可预约的难题。医院必须积极应对，从传统的收入运营模式中转变。

六、认真开展公立医院薪酬制度改革试点

　　冲击和影响：人社部发〔2017〕10号力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委国家、中医药管理局《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出：人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。是喜是忧从文件里面可以看出，三大管控让医院头痛，首先是考核约束，人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等，医院想多发钱，但要看人力资源社会保障、财政部门让不让你发，如果不同意批准，多发绩效被处理的属于违规，让你有钱也不敢发。其次是没有放开工资总额调控，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，告诉医院你可以突破人力资源社会保障、财政部门给你定的工资总额。最后是允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。这一条是最关键，医院有结余你才可以发，但要提取各项基金以后，面对增收进入瓶颈，成本推动上升，你的结余水平能力有多少，关键要看医院精细化管理水平。

七、大力推行药品购销“两票制”

　　冲击和影响：国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，“两票制”的目的很明显，压缩药品虚高定价的空间，面对医药生产、供应企业，获得利润需要有销量，回扣是目前换量的重要驱动力，医生的价值通过开药回扣的社会补偿机制承认，一旦切断了医生的社会补偿机制，医生的价值全部认可社会还需时日，医生的工作积极性调动成为难点。医生对医院绩效工资需求会反弹，对医院的绩效管理提出新的挑战，医院如何办？

八、全面启动高值医用耗材的集中采购

　　冲击和影响：摁下葫芦起料瓢，随着药品管控力度加大，药占比相应下降，但是耗材问题凸显，医院及医务人员通过耗材获得经济补偿需求增加，随着对耗材的管控力度加大，反腐力度增加，耗材的利益链条有可能被打破，与药品回扣一样，对医务人员工作积极性产生重大影响。特别是，医生价值不能得到正向认可，无论在医院内部，医生的收入不可能与其他系列差异很大，在绩效管理咨询调研中，员工认可医生的价值，但对收入差异太大接受度不高，里面既有社会补偿因素，还有内部分配公平度问题。随着医生的社会补偿力度下降，医生的自由多点执业，如果医院不能建立良好的绩效管理机制，对医院生的冲击和影响，必然是前所未有。

九、加强医疗机构绩效考核

　　冲击和影响：公立医院的公益性，必然成为行政管控的重要手段，通过多医疗机构的绩效考核，倒逼公益性回归。医疗机构绩效考核与院长关联，影响院长的“帽子”和“票子”，决定医院绩效工资总量，影响员工的“钱袋子”。面对政府要公益，患者要满意，医保要控制，员工要待遇，医院要效益，医院管理压力前所未有，医院也必然从“不差钱”时代，全面进入“差钱”时代。

十、加强医药卫生信息化建设

　　冲击和影响：国务院《促进大数据发展行动纲要》《纲要》指出：医疗健康服务大数据。构建电子健康档案、电子病历数据库，建设覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、计划生育和综合管理业务的医疗健康管理和服务大数据应用体系。探索预约挂号、分级诊疗、远程医疗、检查检验结果共享、防治结合、医养结合、健康咨询等服务，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。鼓励和规范有关企事业单位开展医疗健康大数据创新应用研究，构建综合健康服务应用。2016年6月24日国务院发布了《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》指出要到2017年底，药实现国家和省级人口健康信息平台以及全国药品招标采购业务应用平台互联互通，基本形成跨部门健康医疗数据资源共享共用格局；到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现与人口、法人、空间地理等基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效。随着医药卫生信息化建设加速，各种信息化平台对医院的影响难以想象，积极研究信息化发展对医院的影响，未雨绸缪才是真。