青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案
(征求意见稿)
为切实保障参保群众合理的医疗保险权益，规范医疗保险用药管理，确保基金安全平稳运行。根据《社会保险法》、《工伤保险条例》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部〔1999〕15号)和人社部《关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号)要求，为做好我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作，特制定本方案。
一、目标任务
全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府建设健康中国、健康青海的总体部署和建立更加公平及可持续的社会保障制度、全面深化医药卫生体制改革的总体要求，进一步优化医疗保险药品目录结构，适当扩大目录范围，支持鼓励医药创新，逐步提高保障水平，切实保障广大参保人员用药需求和医保基金安全平稳运行。
二、基本原则
(一)坚持维护群众健康。逐步提高基本医疗保险用药保障水平，维护人民群众健康。积极支持医药技术创新、基本药物制度、分级诊疗、多层次医疗保障重点工作，促进合理用药，提高临床用药的安全性、经济性、有效性。
(二)坚持基本保障。根据基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金承受能力及参保人员负担水平，合理确定用药范围，实现保障范围与保障能力、医药技术发展相匹配。
(三)坚持以临床需求为导向。在保持参保人员用药连续和稳定的基础上，根据临床用药实际需求，补齐保障短板、优化目录结构、完善医疗保险用药管理措施。
(四)坚持专家评审机制。在综合考虑临床用药基本理论、基本规范、医疗保险基本规律和管理要求以及药监、卫计、中医药、价格等相关部门政策规定的基础上，由专家按程序科学合理评审确定。行政部门不干预专家评审工作。
(五)坚持公开、公平、公正。充分听取社会各方面对调整工作的意见建议，完善评审机制，规范评审程序，加强监督检查，严肃工作纪律，切实做好廉政风险防控。
(六)坚持中西药兼顾。充分体现西药和传统医药各自优势，根据各自的基本理论，合理确定西药和中成药(含民族药)的增幅。
三、调整
按照人社部《通知》要求，甲类药品不作调整。乙类药品调整包括药品调入和调出，以国家食品药品监管总局注册数据和已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录品种为基础(剔除列入国家谈判药品品种)。调整总数不超过国家药品目录乙类药品总数的15%，即：291种。本次药品目录调整对国家药品目录中的限定支付范围不作调整。
(一)调入药品重点考虑的因素：
1、已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录且需要保留的品种。
2、适应我省医疗保障、临床用药和地方病、多发病、常见病及疾病谱需求的品种。
3、重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等。
4、同类药品按药物经济学原则比较，优先选择医疗机构广泛使用、临床必需、安全有效、价格合理的品种。
(二)调出药品重点考虑的因素：
1、不符合我省疾病谱。
2、不适应我省医疗保障和临床用药需求。
3、经专家评审论证需调出的。
四、工作程序药品目录调整工作分为准备、评审和发布三个阶段：
第一阶段：准备阶段(2017年3月至5月)
(一)制定《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)和药品目录调整工作廉政保密规定等。
(二)成立青海省药品目录调整工作领导小组。
(三)召开药品目录调整工作第一次领导小组会议，论证《方案》。
(四)经领导小组初审、厅务会审议通过的《方案》，通过省人社厅门户网站向社会广泛征求意见。
(五)组织专家对国家食品药品监管总局注册数据和已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录的品种进行分类。
(六)增补评审专家库。
(七)确定专家集中投票场所。
第二阶段：评审阶段(2017年6月)
在纪检人员的监督下，采取集中封闭方式，组织专家开展初选、咨询、遴选工作。
(一)初选工作。专家通过无记名投票的方式，对国家食品药品监管总局注册数据作初步选定，与已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录的药品，形成初选药品库。
(二)咨询论证工作。抽取咨询专家对初选药品库的药品进行充分研究、论证，确定备选药品库。
(三)遴选工作。抽取遴选专家，对备选药品库的药品进行无记名投票。
(四)拟定调整目录。根据遴选专家投票结果，组织咨询专家进行再次论证，并研究提出限定支付范围、建议支付政策，拟定调整药品名单。
第三阶段：发布阶段(2017年7月)
(一)拟定《关于印发青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(征求意见稿)。
(二)将《通知》和评审工作报告提交领导小组审议。
(三)将《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》报人社部备案。
(四)按照《方案》确定的原则和工作要求，组织民族医药专家开展民族药品调整评审工作。具体方案另行制定。
(五)印发《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》。
五、工作机制
(一)成立领导小组。成立药品目录调整工作领导小组，组长由省人社厅分管副厅长担任，成员由省人社厅及驻厅纪检组、省财政、省发改、省药监、省卫计、省民政、青海保监等相关厅局处室负责同志组成。
(二)设立办公室、监督组和专家组
1、办公室。领导小组下设办公室。办公室设在省人社厅医疗保险处，负责药品目录调整工作的组织实施及日常工作。办公室主任由医疗保险处负责同志担任。
2、监督组。由省人社厅机关纪委有关工作人员、省人社厅第十三党支部及省社会保险服务局纪检委员组成，负责对药品目录调整工作全过程实施监督，并接受相关举报投诉。
3、专家组。专家组分为初选专家、咨询专家和遴选专家，由临床医学、药学专家为主，包括一定数量的医疗专家、药物经济学专家，分别负责药品初选、咨询、遴选等具体评审工作。咨询专家组与初选专家、遴选专家组互不交叉。
咨询专家：40名。按西药、中成药两大组，从全省药品目录调整专家库中随机抽取由临床医学、药学专家为主、包括一定数量的医疗保险、药物经济学专家在内的咨询专家综合组(主要对药品分类与数据分析提供咨询、论证药品评审技术要点)和咨询专家专业组(结合临床使用情况，对初选药品库品种的安全性、有效性和必需性等方面提出意见)，共同论证提出备选药品范围意见。
初选专家和遴选专家：180名。从全省药品目录调整专家库中随机抽取不同级别医疗机构、不同科室和专业的临床医学、药学以及医保管理专家组成初选、遴选专家组，参与初选、遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%。主要任务是负责对初选药品和备选药品名单进行投票。
六、相关要求
(一)调整工作必须坚持公开、公正、公平的原则，所有工作人员和专家必须自觉接受监督组监督。
(二)调整工作中各相关单位不得接受企业申报和个人推荐，不得以任何名目向企业收取费用。任何单位和个人不得干预初选、咨询和遴选专家评审工作，不得篡改评审结果，确保我省药品目录调整工作的严肃性与权威性。
(三)调整工作中涉及的专家人选、药品名单等相关信息，一律不得向外泄漏，违者追究相关责任。
青海省人力资源和社会保障厅
2017年5月8日
来源：河南医药精英俱乐部
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