国办发〔2017〕37号：70项医改重点全面抓

　　国务院2017年05月05日发布，国办发〔2017〕37号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（以下简称通知），70项医改重点全面抓，总结一下可以概括为“151456”，医院开始“头大大”。

一、70项医改重点全面抓“151456”

1、实施“十三五”关键一年年

　　《通知》指出：2017年是贯彻落实全国卫生与健康大会精神和实施“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要一年，是形成较为系统的基本医疗卫生制度框架、完成医改阶段性目标任务的关键一年。

2、围绕医改目标强调“坚持基本原则”

　　《通知》强调：深化医改工作要全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局。确立了医改的五项基本原则。

　　第一个基本原则：坚持稳中求进工作总基调，稳定是改革发展的基石，医改是世界性难题，没有任何模式可以照抄照搬，在确保稳定的前提下，积极推进医改。以习近平同志为总书记的党中央根据我国发展的新阶段、新特点、新趋势，深刻总结发展实践的规律性成果，创造性地提出树立和落实创新、协调、绿色、开放、共享五大发展理念的理论等。　　　　　　

　　第二个基本原则：坚持以人民为中心的发展思想，医疗卫生事业贯穿着鲜明的群众导向、民生导向，彰显着人民至上的价值取向, 坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享”。医改要坚持把增进人民福祉、促进人的全面发展作为出发点和落脚点。

　　第三个基本原则：坚持以推进健康中国建设为引领。健康是促进人的全面发展的必然要求，是国家富强和人民幸福的重要标志。没有全民健康，就没有全面小康。深化医药卫生体制改革是推进健康中国建设，实现全民健康的重要支撑和有力保障。

　　第四个基本原则：坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺。

　　第五个基本原则：坚持保基本、强基层、建机制，深化医疗、医保、医药联动改革，着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管5项制度建设，统筹推进相关领域改革，进一步加强组织领导、制度创新和重点突破，抓好已出台改革举措的落地实施，为建立中国特色基本医疗卫生制度奠定坚实基础，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开。

3、确定研究制定新文件

　　《通知》确定研究制定14项新文件，明确9个牵头具体部门和

具体时间要求。

4、推动落实的重点工作

　　《通知》对17年的重点推进落实的重点工作有56项，共涉及到22个部门。

二、医改全面推进对医院的重大冲击和影响

　　研究分析2017年医改14项医改新文件，抓落实的70项重点工

作，对医院带来重大冲击和影响的主要有23个方面：

1、医联体推进对医院影响各不同

　　国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出：全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。推进医疗联合体建设，必然倒逼医疗行业大变局，对医院来说是重大的机遇，同时也面临巨大的挑战，是机遇大于挑战，还是挑战大于机遇，关键看医院的应对能力。随着我国经济进入新常态，人口老龄化加速，医保基金及民众承受能力的有限性，与医院收入驱动及民众医疗需求无限性的矛盾日益突出，严格控制医疗费用增长成为大势所趋。医改政策导向很明显控三级强基层，重点控制三级医院的虹吸效应，引导患者到基层，随着各地分级诊疗制度的推行，医保转诊支付政策的调整，按照县域内就诊率提高到90%左右和全国医疗费用增长幅度降到10%以下，对三级医院和二级医院增收的影响不同。

2、建立现代医院管理制度

　　现代医院管理制度包括：宏观层面的政府治理制度，是指公立医院的管理体制，以及微观层面的医院内部管理制度，是指医院内部管理运营机制。《通知》要求：初步建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。开展制定公立医院章程试点。医院内部运行机制需要强调建立规范化、精细化、科学化的管理模式，促使医院的人力、物力、财力等得到有组织的架构以及优化的配置。

3、完善公立医院党建工作

　　现代医院管理制度显著特征是政治性，公立医院之所以称为“公立”，关键要体现公益性，承担和体现医院的社会责任感，要坚持以人民健康为中心，保障人民的生命安全以及身体健康为己任，承担社会和谐稳定的重要责任。强化公立医院党的领导和党的建设，确保公立医院公益性目标不跑偏，是“大政治”。

4、推进社会力量办医

　　国务院总理李克强5月3日主持召开国务院常务会议，这次会议亮点就是，有了明确的社会力量办医指引，鼓励举办全科诊所，独立设置的医学检验，康复护理专业机构，促进社会办中医诊所、门诊部跨省连塑经营，鼓励开发高端医疗、中医保健、康复疗养、休闲养生等产品，促进健康、旅游、养老等深度融合。从中可以看出，政府不鼓励社会力量办医与公立医院同质化发展，都瞄准基本医疗服务市场，应该体现差异化发展，防止恶性竞争带来的负面效益，应该错位发展相互补充，满足群众多层次多样化健康需求为目的。在鼓励支持社会力量办医的同时，针对社会办医监管难题，面对社会力量办医存在的一些诚信、管理能力不足等问题，提出了包容而有效的审慎监管方式，但是包容不等于纵然，明确提出严厉打击租借执业证照开业、承包科室、虚假广告、非法行医等违法违规行为。

5、建立卫生人员荣誉制度

　　1991年7月30日原卫生部令第14号颁布过《全国卫生系统荣誉称号暂行规定》，《通知》重新提出，建立卫生人员荣誉制度，很有必要，也非常及时，卫生人员的辛苦和劳动价值，不仅仅需要物质激励，精神激励也很重要，对于提高卫生人员的积极性，提高社会地位，培育人们尊重卫生人员的意识都具有重要的意义和作用。

6、高值医用耗材集中采购

　　新医改开始重点抓药占比控制，摁下葫芦起料瓢，随着药品管控力度加大，药占比相应下降，但是耗材问题凸显，医院及医务人员通过耗材获得经济补偿需求增加。《通知》提出：制定开展高值医用耗材集中采购试点的指导性文件。要求：国家卫生计生委负责，2017年10月底前完成。可以预见随着对耗材的管控力度加大，反腐力度增加，耗材的利益链条有可能被打破，与药品回扣一样，对医务人员工作积极性产生重大影响，正向价值补偿成为摆在医院面前的难题。

7、城市三级甲等公立医院开展编制管理改革实行人员总量管理

　　《通知》要求：中央编办负责，2017年10月底前完成，制定在部分城市三级甲等公立医院开展编制管理改革实行人员总量管理试点的意见。 对于航母扩张的三甲医院来说可能要关注这个政策了，放开编制管理，预示着人员总量管理必然严控，限制三甲医院的无序扩张，这次真的要管控。

8、药品购销信用管理制度

　　《通知》明确提出：食品药品监管总局负责，2017年12月底前完成，制定药品购销信用管理制度。目前情况医院拖欠药品企业药品款成为常态，按照相关文件要求，付款账期1个月，几乎全部医院都要出险财务危机，个人认为3个月比较合适，超过3个月的作为购销诚信评定的期限比较现实。

9、组织开展三级医院日间手术试点

　　《通知》提出：组织开展三级医院日间手术试点，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策。日间手术是降低医保费用的重要方面，有很多手术可以在门诊解决，由于不住院不报销，导致患者和医生双方逆向选择住院，不但增加了医保支付压力，同时也增加了患者的经济、时间压力。

10、加强县级公立医院综合能力建设和学科建设

　　《通知》要求：加强县级公立医院综合能力建设和学科建设，加强县域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设。推动贫困县县医院远程医疗全覆盖。县级医院上承城市大医院，下联基层医疗卫生机构，是农村三级卫生服务网的“龙头”。要加强县级医院综合服务能力建设，充分发挥其引领、带动作用。要巩固县级医院综合改革成果，健全管理制度，做好县医院综合能力提升试点工作，通过建设、培训、支援等方式，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设。

11、合理控制公立综合性医院的数量和规模

　　《通知》强调：督促所有省、市、县分别完善并落实医疗卫生服务体系有关规划，明确各级各类医疗卫生机构功能定位。合理控制公立综合性医院的数量和规模。这里明确提出了，对公立医院的数量不是韩信带兵多多益善，而是合理的保有量，也许在规划之外的公立医院也许未来重组改革改制成为必然，同时提出控制规模，不是盲目的扩张，导致运行成本大增。政府善尽医院公益性的责任，必然要对公立医院的合理数量和规模进行严控。

12、开展综合绩效考核工作

　　《通知》要求：明确国家卫生计生委和国家中医药局属（管）医院参加属地公立医院综合改革的政策措施，并开展综合绩效考核工作。综合医改试点省份至少选择1个地市开展绩效考核试点，加大探索力度。公立医院的公益性，必然成为行政管控的重要手段，通过多医疗机构的绩效考核，倒逼公益性回归。医疗机构绩效考核与院长关联，影响院长的“帽子”和“票子”，决定医院绩效工资总量，影响员工的“钱袋子”。面对政府要公益，患者要满意，医保要控制，员工要待遇，医院要效益，医院管理压力前所未有，医院也必然从“不差钱”时代，全面进入“差钱”时代。

13、全面推开公立医院综合改革

　　《通知》要求：2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，

所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。全面取消公立医院药品加成，标志“以药补医”时代的终结，医院的药品收益被切掉，医院收入结构发生重大变化，由原来的三项收入渠道，医疗收入、药品收入、财政补助，变成医疗收入和财政补助收入，许多地方财政资金吃紧，财政对药品零差价损失不能弥补，给医院经济运行带来很大的压力。还有未来的卫生材料有可能实现零加成，对医院冲击更大，如何消化药品和耗材零加成的损失，成为摆在医院面前不可预约的难题。医院必须积极应对，从传统的收入运营模式中转变。

14、 医疗服务价格改革

　　《通知》强调：落实医疗服务价格改革政策，全面推开城市公立医院医药价格改革，建立医疗服务价格区域协调制度。发改价格[2016]1431号关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知，提出：按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统筹考虑各方面承受能力，合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，并与医保支付、医疗控费政策同步实施，确保群众费用负担总体不增加。可以预见，医疗服务价格改革，受制于医保基金承受力和民众接受程度影响极大，剑指的依然是医院“腾龙换鸟”，只有把药占比和耗材比降下来，才可能把医疗服务价格升上来的空间。

15、公立医院薪酬制度改革

　　《通知》提出：开展公立医院薪酬制度改革试点工作，及时总结试点经验，着手制订适应医疗行业特点的人事薪酬制度相关指导性文件。人社部发〔2017〕10号力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委国家、中医药管理局《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出：人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。是喜是忧从文件里面可以看出，三大管控让医院头痛，首先是考核约束，人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等，医院想多发钱，但要看人力资源社会保障、财政部门让不让你发，如果不同意批准，多发绩效被处理的属于违规，让你有钱也不敢发。其次是没有放开工资总额调控，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，告诉医院你可以突破人力资源社会保障、财政部门给你定的工资总额。最后是允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。这一条是最关键，医院有结余你才可以发，但要提取各项基金以后，面对增收进入瓶颈，成本推动上升，你的结余水平能力有多少，关键要看医院精细化管理水平。

16、设定年度医疗费用增长控制目标

　　《通知》要求：各省（区、市）设定年度医疗费用增长控制目标，2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。定期公布各省（区、市）主要监测指标排序情况。这个目标基本可以达到，医保严控没有达不到的，目前医院的增收幅度明显放缓，许多医院都低于这个目标。

17、完成城乡居民基本医保制度整合

　　《通知》要求：完成城乡居民基本医保制度整合，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”政策。理顺管理体制，可开展设立医保基金管理中心试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。完善大病保险制度，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，通过整合城乡居民医保制度整合，目的是提升服务效能，让城乡居民将获得更多实惠。“六统一”，一统一覆盖范围，二统一筹资政策，三统一保障待遇，四统一医保目录，五统一定点管理，六统一基金管理。城乡医保合并，两种制度的并轨，虽然医保基金盘子扩大，实现了大数法则，但是管理责任更重，承担的压力更大，随着人口老龄化加速以及疾病谱变化，医疗费用上涨的压力依然很大，《意见》指出：在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。全民医保建立初期，医保基金对医院收入贡献很大，随着医保基金的有限性与民众医疗保障需求无限性，与医院对收入驱动是无限性的矛盾日益突出，医保基金扣款、罚款、拖欠进入常态化，管控必然越来越严，对医院收入的增加已经产生实质重大的影响，医院增收遇到“天花板”瓶颈，医院的各项成本在逐步上升，特别是随着行政事业单位工资的调整，基本工资在增加，同工同酬，编外员工的五险一金及工资被迫上升，医院的人力成本持续上升，与收入来源的不对称，已经让很多医院“头痛”。

18、全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式

　　《通知》强调：全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励其他地方积极探索。指导各地完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。综合医改试点省份要选择1—2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费的比例。医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，以解决看病难和看病贵为目的。支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必将引发行业巨变，对医院带来重大的冲击和挑战，促使医院必然走向内涵质量效益增长模式，实现医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

19、推进按病种收费工作

　　《通知》要求：推进按病种收费工作，2017年年底前所有城市实行按病种收费的病种不少于100个。发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称通知）目前的大部分医保支付按照预算总额和次均费用限费措施，医院可以“挑肥拣瘦”，推诿大病，实现效益最大化。《通知》发布，加快了三医联动的步伐，为DRGs病种组付费做好基础铺垫。医院目前的收支结余提取绩效工资制度，收支结余制度鼓励的多做项目多得，按照病种付费对于医院来说挑战性较大，病种的收入锁定了，如何压缩成本实现精细化病种收益，对于粗放式的收支结余模式是重大的转型，倒逼医院必然走向病种绩效精细化管理之路升级。

20、开展医保药品支付标准试点

　　《通知》提出：开展医保药品支付标准试点，探索制订医疗服务医保支付标准。在全国推进医保信息联网，实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。药品原来医保部门不介入，由卫生主管部门负责招标采购，未来作为买单部门介入药品招采事项，卫生主管部门和医院对药品价格的主导权会大大降低，标志着“以药补医”时代的终结。

21、试点城市所有公立医疗机构全面执行“两票制”

　　《通知》指出：落实国务院医改办等单位《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》。2017年年底前，综合医改试点省份和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面执行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”。国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，“两票制”的目的很明显，压缩药品虚高定价的空间，面对医药生产、供应企业，获得利润需要有销量，回扣是目前换量的重要驱动力，医生的价值通过开药回扣的社会补偿机制承认，一旦切断了医生的社会补偿机制，医生的价值全部认可社会还需时日，医生的工作积极性调动成为难点。医生对医院绩效工资需求会反弹，对医院的绩效管理提出新的挑战，医院如何办？

22、推进医保智能监控系统应用

　　《通知》强调：推进医保智能监控系统应用，2017年年底前覆盖

大多数统筹地区，将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸。利用信息技术，医保部门从事后审核，到事前、事中的全过程监控，配合医保资格积分考核，对医疗服务行为的监控升级，倒逼医院回归医疗自然属性，对医院增收带来更大的挑战。

23、医改纳入对地方政府的考核

　　《通知》要求：建立将医改纳入对地方政府的考核要求等约束机制。明确地方各级政府、各有关部门责任，把责任压实、要求提实、考核抓实，建立医改任务台账，加强改革监测和定期通报。医院接受当地政府的领导，医改成效与当地领导政绩考核挂钩，当地政府关注度会大幅度提高。

三、倒逼医院管理升级

　　2017医改工作抓落实，可以想象公立医院改革必然成为重头戏。

（1）剑指公立医院改革阻力

　　新医改起始于2009年，通过8年的艰苦抗战， 2016年政策密集出台和完善，年末的媒体集中发力，政策会议透漏的信息，三医联动全面动，公立医院改革成瓶颈，医改阻力空前，十三五卫生规划初始，十九大召开在即，承上启下，医改的解放战争全面攻坚战役即将打响，剑指公立医院改革阻力。

（2）公立医院危机不期而至

　　新医改与以前的医改相比完全不一致，不是自己改自己，涉及到20多个部门党政齐心合力搞医改，一系列医改新政，随着抓落实，危机将会不期而至。未来医院大变局一定会发生，医院走向结果遐思：

1）一类是政府确保的医院：政府集中财力支持确保医院的正常运行，全包不现实，政府也没有更多的财力。

2）一类改制的医院：政府不支持，医院自己玩不下去，经济不可持续，只有改制去，变成社会力量办医。

3）一类集团化的医院：政府不支持，医院之间抱团取暖，形成医联体、医共体，从松散联合，走向具有血缘关系的实质集团化管理。

4）一类专业特色的医院：政府不支持，努力打造独特的管理和专业特色，积极进取，保持医院的活力。

5）一类频临破产的医院：市场经济规律使然，政府也不支持，自己也不愿意进取，也没有人原意投资或联合，改行养老等，或破产去。

（3）公立医院与时俱进要讲大局

　　破除公立医院“趋利性”已是大势所趋，公立医院必须正确面对政策及外部环境变化，需要与时俱进讲大局回归公立医院医疗治病的“公益性”本质。

（4）公立医院绩效管理变革适应新医改

　　公立医院既要适应新环境、新形势，更要充分调动医务人员的积极性。医院医院收支结余制度刺激的多收多得激励制度，导致医保加大对医院扣款和罚款管控，造成医院增收不增效，医保以DRGs支付制度为主题的改革加力，倒逼绩效管理变革必然突起，工作量效能积分法绩效管理模式，为适应绩效变革助力，有效防范政策风险，导入积分管理充分调动员工积极性，体现效率优先，公平性标杆绩效预算分配体系兼顾公平，实现社会效益与经济效益、量效与质效双丰收，与社会和谐互动共赢。