文章来源：经济观察报
作者：温淑萍
这是2017年很平淡的一个月，昆明，宁雨要了一壶普洱云巅，面对着酒店广场落座，静静地看着人来人往。
“从未来很长一段时间看，医药行业是朝阳产业。但我们已经成为夕阳。”宁雨轻轻的笑，中等身材，清瘦的他，笑起来整个人比半年前显得平静了许多。他脖子里多了一串挂珠。
和他同样境遇的夕阳里，涉及到了13508家代理商；而两票制的改革，正在对全国5065家药品生产企业、接近2万亿药物使用规模的销售体系产生重构。通过这一政策主导下的市场重构，医改办以及主管部门希望降低药品中间环节价格，从而降低医保总费用。
依据主管部门的思路，13508家代理商应该保留2000多家，那么11000多家代理商将没有明天，全国300万医药代表将面临转变就业。
“为了有一个良性的医疗市场，我们坚定不移两票制。”医药主管部门一位人士说。
开始缺氧
2012年，福建省伴随着新药物制度的招标，成为全国第一个实行两票制的省份。从这一刻开始，宁雨觉得身边氧气开始变得稀薄，时常感觉缺氧。
所谓两票制，即药企出厂价开一次票，到药品配送商加上配送费用出库时再开一次票，到达医院销售端。如，一个药品医院中标价是30元，厂家开票25元(包括了代理商招标等等的一切佣金费用)，例如福建配送商加5到8个点到30元，配送到医院。
而在以往的大概模式是，一个医院中标价30元的药品，药厂的出厂价会开到10元左右，药品代理商负责药品的招标、医院中标、药物使用的说明培训等等，当一切理顺后，代理商以25元左右的价格给到配送商业公司，配送商一般的运行费用在5到8个点之间，之后配送到医院。
中国的药品流通市场，分为两种模式，一种是企业自建营销队伍，另一种是代理商模式，代理商模式中代理商的回报是佣金制，此中佣金制模式几乎伴随着中国医药市场90年代初期的繁荣一直走到今天。
市场实际运行中，代理商分为全国代理、省级代理、地区级代理。由于中国地域广阔，即使一家过亿的大型代理商，也无法自建覆盖全国的销售队伍，因此会出现二级代理、三级代理、四级代理。然而，由于层层代理，这一中间环节曾经成为泡沫较重的环节，促使药品价格虚高。且行业乱想丛生，倒票、过票等等行为屡见不鲜。
应该说，这一时期，是药代商们的繁华时期，大部分正规代理商在这一时期获得了丰厚的回报——“只要用心去招标、跑医院，药品很顺利会对接到销售端。”宁雨称，那时任何一级代理商的日子都不错，尤其当中国老百姓压抑了很久的有病靠拖之后的就医释放，中国医药市场也开始得到迅速增长。
两票制，意味着，代理商加价的15元要从药企一次性开票，而宁雨一个月的票额就达20多万，用票对冲成为难题。药企的财务总监要求宁雨提供有效正规发票，同时还要拍照片，而宁雨很多情况无法提供发票——用咨询费以及会务票对冲，少则可以，多时也成为难题。
在这种情况下，宁雨积累了三个多月的费用无法开到票，即使他愿意承担高开票后的所有税费；而此时，庆幸的是其他省份的业务照常运转，账面的流动资金得以应付。
11000家代理商的明天
宁雨越来越觉得，自己很渺小。尤其面对千亿、百亿规模的大型药品代理商时。但伴随着时代的进步，以及医疗经济形势的变化，或许，宁雨等同行只能顺应，尤其当这一股风即将席卷全国时。
目前，多数代理商们的境遇是，和药企无法完成开票，因为无法充账。药企的财务总监不愿涉险。
这一时期中，针对两票制，代理商以及药企间流传的一句话是，财务的能耐有多大，我的销售的增长就有多快；而财务则坚持在合规的框架里做事。部分财务人士喊出，“跳槽将成为常态，一个企业坚持两个月，随时找工作。”
“一个药品从药厂出来到使用单位，中间经过两个环节很正常，通过三个环节也肯定有，通过四个环节的我们也找得到。流通环节越多产生的费用就越多，很多钱就冤枉的发生在这里。”
国家食品药品监督管理总局副局长吴浈称，现在医保最怕的就是费用降不下来，总想能够通过降价的方式把药品价格降下来。新农合里面也想医药就是这么一点钱，都在流通环节里面耗掉了，让有限的资金没有发挥应有的医疗保障作用。
吴浈表示，医改领导小组下决心，对流通领域的流通环节要加以控制，提出了一个“两票制”，实行“两票制”我觉得这也是不得已而为之，而且我认为是会有效的。我们是赞成的。通过这样，我们想能把一些过去挂靠的、走票的从中挤掉，也就是说从这淘汰出去，让整个市场干净，让流通过程能够简洁，让费用降低，真正让公众和老百姓得到实惠。
主管部门释放的信息，在宁雨看来透漏着政策制定以及主管部门的破釜沉舟。接近2万亿的药品消费市场将在流通环节发生有史以来的最大变革。而他仅仅是瓜分20%市场大军中的一员，“胜算实在太低。”宁雨觉得生存的氧含量正在快速流逝，必须重新找活路。
对于“两票制”，国家相关部委的口吻从医改试点省份年内推行两票制，其他地区只是鼓励推广，但实际运行中，各地正在积极推动，两票制几乎已经具有全国推广的默契。
而在这期间，国家药监局已经进行了多次中间环节的整治，通报了多起倒票案例。
“为什么会出现这么多批发企业？为什么有这么多的流通环节？为什么有这么多的销售人员？靠什么养着？”吴浈称，市场经济的法则在药品流通领域失灵了，优胜劣汰，优者胜不出，劣者淘汰不了。
据医药业内默契说法，中国有300万名医药销售人员。而依据主管部门的思路，13508家代理商应该保留2000多家，那么11000多家代理商将没有明天，“那这样也就预示着全国100多万名医药销售人员将面临职业的转变。”曾钦是一名从业10多年的医药销售人员，他认为在有关部门的规划里，100多万名销售人员已经足够了。
诗和远方
事实上，两票制不仅仅触及体积庞大的药品代理商和药品销售人员，也触及到了全国5065家药品生产企业。
“直到目前，我接触的众多药企都没有拿出好的解决方案。”宁雨称，两票制让药企更头疼。票开不出去，销量上不去，将直接影响企业的营业收入。
就两票制的影响来说，受影响最大的应该是国有企业和上市企业，“因为财物账目公开，这类企业必须合规。”一位上市药企高层称，两票制把风险的球踢给了企业，这也使得代理商的佣金很难一次开出去，即使代理商承担了高开票后的所有税费。而且即使分开很多次但也需要交代明白钱的用途。在合规与真正市场操作产生矛盾的背景下，企业也在考虑自建营销队伍。但困难重重，或许收购营销公司也是一种方式，但这样的话风险依然存在。企业只盼着政府尽快真正的担负起公益性背后的医生、医院的责任。
如上述上市药企高层暂时找到的出路一样，药品营销公司、咨询公司暂时成为药企们的救命稻草，一些代理商也开始将公司属性做变更。
“但这其中风险仍然很大。”宁雨介绍，如咨询公司，为药品生产企业提供咨询服务而建立合作，企业给这类公司开增值税普通发票，之后回款到咨询公司账户。这样看似公对公，财务总监不违法，但关键在与税务部门是否追求。如果税务部门严格追究真实业务、广告投放等，那么在大量费用面前，仍然难以自圆其说。
中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为，营改增带来的影响很大，到了节骨眼就是犯法。打造合法合规经营才是根本目的，也是企业健康成长的路径归宿，通过营销公司(CSO)的运作仅仅是防范风险的权宜之计，但不是解决问题的根本。
我觉得CSO可以这样理解，从事外包销售的机构，相比大药代商而言我们CSO更专业模块化，销售所有环节全部报销，大药代商跟CSO是大于或者等于的关系，CSO也可以是一个商业公司，大药代商也可以是一个专业CSO企业，我觉得这里面是有关联。”一位CSO高层称，自从两票制执行以后，全国突然多出2000多家CSO企业，而很多省市，如湖北武汉已经不允许批准了。
“反正我们还是活下来了，并且活得比别人好一点。”宁雨感叹，幸好看中了大健康，抽身的较早。
