为适应国家调整生育政策要求，进一步落实基本医疗保险参保人员因生育引起疾病（统称“生育并发症”）的医疗待遇，推进基本医疗保险和生育保险制度无缝衔接。近日我市出台《关于基本医疗保险参保人员生育并发症医疗费用报销问题的通知》（日人社发﹝2017﹞12号），主要内容如下：
（一）适用人员
凡在我市参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险，符合国家和省、市计划生育政策规定的生育人员均可享受生育并发症医疗费报销待遇。
（二）生育并发症纳入保障的范围
经过医疗专家的多次论证，将生育过程出现的并发症范围进行了明确界定，便于经办操作，由原来的8类增加为26类。具体并发症为： 妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、妊娠剧吐、胎儿窘迫、死胎、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、羊水过多、羊水过少、先兆流产、先兆早产、妊娠期急性脂肪肝、母婴血型不合、 产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血（DIC）、羊膜腔内感染、产褥感染、晚期产后出血、产褥期抑郁症、产后尿潴留。
（三）具体保障渠道和待遇标准
根据全民医保的推进现状，将目前的育龄妇女分为两大类参保人群：职工医保参保人员和居民医保参保人员。本着应保尽保和权利与责任对等的原则，对两大类人群从不同渠道进行保障：
一是参加职工医疗保险的各类人员，住院发生的生育并发症医疗费，分三类标准落实待遇：
1、机关事业单位人员，参加公务员医疗补助的，参照职工医疗保险规定暂由公务员医疗补助金支付；未参加公务员医疗补助的，由用人单位参照生育保险规定的标准支付。以此引导和强化机关事业单位参加公务员医疗补助的责任。
2、企业（含其他非机关事业单位）人员，参加生育保险的由生育保险基金按规定支付；未参加生育保险的，由用人单位参照生育保险规定的标准支付。以此引导和强化企业单位参加生育保险的责任。
3、灵活就业参加职工医疗保险连续缴费满1年的人员，由职工医疗保险基金参照普通疾病医保报销规定支付。以此引导和强化灵活就业人员参加职工基本医疗保险的自觉意识。
二是参加居民医疗保险的人员，住院分娩无生育并发症的，仍按《日照市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见》（日政发〔2014〕4号）文规定享受定额生育补助金500元；有生育并发症的，分娩医疗费与生育并发症医疗费合并计算，由居民医保基金按照普通疾病医保报销比例的60%支付，不再享受生育补助金500元，报销金额少于500元的按定额500元支付。
（四）纳入大病保险范围
为减轻高额生育并发症参保人员负担，生育并发症医疗费经基本医疗保险报销后，对个人负担的合规医疗费达到大病保险起付标准（职工8000元，居民12000元，其中农村贫困人口6000元）以上的，纳入我市大病保险保障范围，分别由职工或居民大病保险基金按规定支付。
（五）医疗费报销流程
参保人员符合医疗保险支付的生育并发症医疗费用，按普通病种限额结算流程结算。参加公务员医疗补助的机关事业单位女职工，在定点医疗机构信息系统改造启用之前，应于入院后48小时内持《日照市公务员医疗补助支付生育医疗费用申请表》，到参保地医疗保险经办机构办理公务员医疗补助待遇认定手续，发生的医疗费用参照普通疾病医疗费进行结算；在市外异地医疗机构发生生育并发症医疗费用的，应按职工医疗保险规定办理异地住院备案手续。其他人员按现行流程办理。
（六）2016年度发生的高额生育并发症医疗费用纳入大病保险保障
本着政策调整前后有序衔接、受益人群顺利过渡的原则，对参保人员2016年度发生的生育并发症医疗费用，仍然执行原政策规定。同时，为切实解决好2016年度个别参保人员因生育并发症医疗费过高、个人负担较重的问题，将其纳入我市2016年度大病保险保障范围，对合规医疗费用达到2016年度大病保险起付标准（职工8000元，居民12000元，其中农村贫困人口6000元）以上的，分别由职工或居民大病保险基金按规定支付。并明确规定于2017年7月31日前到参保地社会保险经办机构申报，逾期个人不申报的，社会保险机构不再受理支付。
