界首市健康脱贫综合医疗保障活动方案
为深入贯彻习近平总书记视察安徽重要讲话精神和党中央、国务院以及省委、省政府关于健康脱贫的决策部署，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号），解决农村建档立卡贫困人口因病致（返）贫问题，提高贫困人口综合保障水平，制定如下方案：
1.资助参保
贫困人口以户为单位参加基本医保个人缴费部分，自2017年起通过城乡医疗救助基金全额代缴，由市民政局会同财政局、扶贫办落实，并于上年度的12月10日前完成。（责任单位：市民政局、市财政局，排名第一的为牵头单位，下同）
2.门诊补偿
（1）普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免收起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。年度报销次数、补偿限额等提高至普通人员的2倍。
（2）常见慢性病门诊。贫困人口患常见慢性病在县域内医疗机构门诊就诊，免收起付线，在年度限额内实际补偿比提高至75%。
（3）特殊慢性病门诊。贫困人口患特殊慢性病在省内医疗机构门诊就诊，免收起付线，补偿政策参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。
3.住院补偿
（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元。符合基本医保免收起付线人群继续免收起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。
（2）补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院和县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗，分别按照85%、75%、65%和60%的比例进行保底补偿。转诊至市级、省级医疗机构住院及特殊慢性病门诊的贫困人口，保底补偿比例分别提高至70%、65%。
（3）封顶线。住院（含特殊慢性病 门诊）补偿年度累计封顶线30万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入封顶线计算基数。
4.重大疾病按病种付费
贫困人口患目录内重大疾病在省、市级医疗机构就诊实行按病种付费。未经转诊程序的，医保基金与个人的支付比例分别调整为70%、30%；经转诊程序的，基金与个人的支付比例分别调整为80%、20%。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。
5.大病保险
贫困人口在省内医疗机构住院治疗，大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。0.5-5万（含5万元）、5-10万（含10万元）、10-20万（含20万元）、20万以上各段合规费用补偿比例分别调整为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。
6.医疗救助
贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予救助，且补偿金额不超过基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。
7.政府兜底
（1）兜底办法。贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保险范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分由政府兜底保障。
（2）个人自付封顶额。贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶分别为3000元、5000元、10000元。个人自付限额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。
8.其他规定
贫困人口就医转诊、慢性病及重大疾病范围分别按照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》及《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行。
本实施方案未涉及的贫困人口大额门诊补偿、意外伤害补偿、分娩住院补偿、省外就诊补偿等规定，按基本医保政策执行。
因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由贫困人口自付，因医疗机构不合理检查、施治、用药导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入保障范围。
年度内各项保障（含另增的其他健康保障项目）的补偿金额累计不超过贫困人口患者年度内医药总费用（包括限额门诊和住院费用）。
界首市健康脱贫综合医疗保障政策知识
1.实行贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策具体有哪些？
实行贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策，即：提高基本医保、大病保险、医疗救助保障待遇水平，设定政府兜底保障线（健康脱贫“351”工程），实行慢性病门诊补充医疗保障（健康脱贫“180”工程）。具体内容是健康脱贫“两免两降四提高”： 自2017年起，贫困人口参保个人费用由财政全额代缴;实行县域内先诊疗、后付费，并免除住院预付金。降低基本医保补偿门槛，贫困人口县域内普通门诊不设补偿起付线，乡镇卫生院和县级、市级、省级医疗机构住院补偿起付线分别降至100元、300元、500元、1000元(原来全省平均分别为150元、400元、1500元、2500元左右);降低大病保险起付线，由1万元降至5000元。提高基本医保补偿比例，县域内普通门诊医药费用限额内实际补偿比提高至70%(原来43%左右);常见慢性病门诊按病种付费补偿比提高至75%(原来50%左右);特殊慢性病门诊参照住院治疗的补偿标准给予保障;乡镇卫生院和县级、市级、省级医疗机构住院保底补偿比分别提高到80%、70%、65%和60%(原来统一保底补偿为40%)。
2.什么是健康脱贫“351”工程？
贫困人口在安徽省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊费用合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在界首市内、阜阳市内、安徽省内医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。安徽省外产生的医疗费用不计入政府兜底保障范围。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。“351”综合医保政策执行时间为2016年10月26日，报销费用从10月26日开始计算。
3. 什么是健康脱贫“180”补充医保？
实行贫困人口慢性病门诊补充医疗保障。贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”补偿后，剩余合规医药费用（包括限额内、限额外自付费用等）由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。“180”补充医保由市医保办经办，纳入贫困人口综合医保“一站式”结算信息系统实行即时结算。慢性病病种按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》，结合我市实际确定。贫困人口基本医保药品目录、诊疗项目目录等依照基本医保（新农合）有关规定执行。“180”补充医保政策执行时间为2017年1月1日。医保报销费用从1月1日起开始计算。
4.贫困人口如何进行分级诊疗？
贫困人口就诊应按照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》，实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊。原则上在界首市内定点医疗机构就诊，界首市外转诊实行备案管理。 除急诊、急救等特殊情况外，未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不纳入综合医保报销范围。急危重症等未及时实行备案转诊的，先向县级基本医保管理经办机构电话报告并在5个工作日内补办转诊手续。贫困人口不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。
