国务院常务会议4月12日审议通过的《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）明确，2017年全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。
对于三级公立医院而言，这无疑是一次不可忽视的发展机遇。继前些年各地陆续出台严格控制公立大医院扩张规模的规划后，大医院发展的动力或可从院本部的“点”延伸至牵头医联体的“面”上。
32号文定下时间表
其实，近年随着分级诊疗的多番推进，不少地方已经以医联体为切入点，构建不同级别、不同类别医疗机构的分工协作机制。据国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜早前透露，截至2016年底，全国已有205个地级以上城市（占地级以上城市总数的60.8%）开展医联体试点，目前正逐步形成多种有效模式，试点工作成效初显。
而按照国办发32号文给出的时间表，2017年要基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，则在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。届时，要求所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
利益如何分割？
对三级医院而言，牵头成立医联体除了发挥对基层的技术辐射和带动作用外，还将逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例。联系同样要求今年内实现的三级医院全面取消药品加成，常见病和慢性病患者的分流，对降低药占比、减轻医疗机构药房药库压力是有利的。有三甲医院管理层坦言，与取消门诊药房的“一刀切”相比，疏导至同一医联体下属的基层医疗机构的做法，更容易获得患者的理解与支持。
对于更好地激发三级医院分流常见病、多发病及慢性病患者的积极性，紧密型医联体显然更为理想。被视为典型代表的深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团，就是由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。
而去年年底国家卫生计生委下发的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，对城市开展医联体建设的主要模式，也给出了“以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建‘1+X’医联体”的设想；并提出“有条件的地区推行医联体内人、财、物统一管理模式，促使医联体成为目标一致的共同体”。
对此，卫计委体改司司长梁万年补充指出，目前是鼓励建设紧密型医联体，但不做硬性要求，可以多种形式。“都要围绕服务、责任、利益和管理四个共同体推进。医联体建设最重要的是要由强调单个医疗机构的效率，转向强调整个医疗服务系统的整体效率。今后，我们进行考核评价要评价一个区域、一个系统，最小的单元是医联体的效率、效果和成效，这是一个重要的转变。”
对三级医院而言，延伸的机会不限于医院本部所在区域。国办发32号文已明确指出，城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，三级公立医院可向县级医院派驻管理团队和专家团队。国家级和省级公立医院除参加属地医联体外，可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。
不过值得注意的是，国办发32号文就促进医联体医疗互通提出，要“鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。”
“目前利益如何分割，是医联体能否真正运作的关键所在。”有参与地方医联体组建的医院高管坦言，如何平衡协调各层级的关系，将是一个不小的考验。对此，山东省济宁市兖州区中医医院院长孔庆民表示，紧密型医联体为实现有序分级诊疗打开了一扇大门，特别是医保控费压力日渐加大的情况下，上级医院主动下转病人，向下转诊变成医院整合市场、分流病员、疏解医保压力的有效手段。
慢病用药机会
若说医联体的全面推进对大医院来说是一次“拓疆”机会，那么对主打医院渠道的医药企业来说，则可能带来更深层次的影响。
首要迎来的变化，是未来大医院处方习惯向同一医联体内部单位复制的可能性大幅上升。国办发32号文就给出更明确的利好信号：探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。
其中，慢性病类用药尤其突出。自2015年纳入上海市社区卫生服务综合改革首批试点，施行“延伸处方”的上海浦江社区卫生服务中心披露，其实质是针对不同病情的用药需求，对经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品。
与之类似的，还有从2012年实施“三师共管”医联体模式的福建省厦门市，所谓“三师”就是大医院的专科医师、基层机构的家庭医师和健康管理师。该模式为了更好引导患者主动到基层，配齐社区卫生服务中心的降糖、降压常用药物，与三级医院的药物品种“上下对齐”保持一致；并且延长每次处方用量，在社区可以拿4周的药物。其效果也是显著的，截至2016年，糖尿病、高血压患者在基层的就诊率从40.7%、72.6%上升到78.1%、95.7%。
慢性病延伸处方试点的做法，也被纳入此次对医联体的指导意见中，32号文提出要“探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务；有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接”。
除大医院处方延伸，医联体的其中一种形式——跨区域组建专科联盟也给予医药企业新的布局可能。如华仁药业4月19日公告披露，公司正在筹划与国内某医疗物联网平台公司签署战略合作协议，围绕肾病诊疗，依托腹透业务的销售渠道资源，构建医联体，为形成上下联动的肾病分级诊疗模式奠定基础。
不过，研究者也指出，所谓跨区域组建专科联盟，要求根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力。“一些已经在相关领域深耕并拥有一定医疗机构资源的企业或可从中受益。”
■编辑 余如瑾
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