本文刊发于《行政管理改革》2017年第4期，原题为“推进公立医院治理的创新、清除民营医院发展的体制性障碍”。作者：顾昕。感谢作者授权分享。
推动社会力量办医，发展民营医院，早已成为新医改的一项重要内容。为了推动多元办医格局的形成，各级政府每年都发布相关文件，从市场准入、优惠扶持、公平竞争等多个维度，制定鼓励扶持政策。可是，尽管在数量上已经超过了公立医院，但在资源拥有量和市场占有率上，民营医院却依然远远落后于公立医院。鉴于制度关联性，民营医院的发展与公立医院的改革息息相关。唯有推进公立医院治理的创新，尤其是在人事制度上的创新，才能清除阻碍民营医院发展的体制性障碍。
自2009年新医改正式启动以来，推动社会资本进入医疗领域，大力促进民营医疗机构的发展，就成为一项国策。从国家和地方政策上看，社会资本进入医疗领域貌似没有什么障碍了，民营医院理应取得大的发展，但实际情况并非如此。尽管在个别地区和细分领域（例如某些专科医疗）有一定的活跃度，但从全国总体情况来看，民营医院的发展依然不尽如人意，医疗供给侧多元竞争的格局尚未形成。特别是就医院而言，政府办的公立医院，无论是在资源拥有量还是在市场占有率上，都依然占据着主导位置。
由于医疗服务体系由公立医院所主宰的现有格局并未发生实质性改变，以及各种具有阻碍甚至歧视作用的游戏规则的普遍存在，民营医院实际上依然处于艰难的生存环境之中。由中国医院协会民营医院管理分会主办的2016中国民营医院发展年会，在10月23日晚举办了一场辩论会，背景板的大字主题竟然是：“民营医院是否迎来发展的春天？”。无论辩论内容和结果如何，这一主题的设定本身，就凸显出民营医院发展的艰难性。
事实上，以“民营医院的春天”为主题的报道、演讲、博文、辩论，自2009年新医改启动以来就从未间断过，以致医界新媒体上出现了以“民营医院的‘春天’多得令人怀疑”为题的评论文章，而《工人日报》的一篇报道，干脆直言“民营医院‘春风’不断却等不来‘春天’”。
民营医院的发展状况究竟如何，有关社会力量办医的政策环境究竟如何，阻碍医疗供给侧多元发展格局形成的体制性因素究竟为何，这些都是值得深究的现实问题。
为此，本文将从三方面进行探讨。首先，本文对有关社会力量办医的政策进行梳理，明确政府施政的既有重点；其次，本文对公立医院与民营医院在医疗资源拥有量和医疗市场占有率上的差别进行概述，从而明瞭民营医院在医疗供给侧既有的地位；最后，本文从制度互补性和嵌入性的视角，着重探讨公立医院改革对于民营医院健康发展的重要意义，从而辨识出阻碍民营医院发展的最重要体制性因素。
一、社会力量办医的政策支持力度与范围
鼓励和引导社会资本进入医疗领域，通过社会办医促进多元办医格局的形成，这是新医改政策中的重要内容之一。在2009年3月颁布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《国家新医改方案》）的第十条“建立政府主导的多元卫生投入机制”中，有一自然段专门论述了社会办医的问题，其内容包括以下几个方面：
多元办医的目标：“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”
公平的市场准入：“抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。”
非营利组织的发展：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。”
公立医院的转制：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。”
公立医院比重的降低：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”
鼓励民营诊所开办：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。”
税收政策优惠：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。”
强化监管：“依法加强对社会力量办医的监管。”
可以说，对于促进民营医疗机构发展的重要因素，《国家新医改方案》给出了提纲挈领式的方向性论述。按照惯例，在纲领性颁布之后，相关政府部门应该尽快制定配套性的政策实施文件。可是，延迟了一年半，中央级配套文件才正式发布。2010年11月26日，国务院办公厅转发了发展改革委、卫生部、财政部、商务部和人力资源社会保障部联合签署的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号）。
这份文件的确赢得广泛的关注，在相当大的程度上产生了国务院办公厅转发通知中所期望的结果，即“引导社会各界正确认识非公立医疗机构在医疗卫生服务体系中的重要地位和作用，为社会资本举办医疗机构营造良好氛围。”[5]然而，从内容上看，这份文件基本上是《国家新医改方案》纲要性论述的拓展，依然具有方向性的特点，关于政策目标或愿景的表述很多，关于政策的实施，要么延续了以往的游戏规则，要么缺乏实质性内容。
例如，在价格上，国办发〔2010〕58号规定民办非营利医疗机构的“医疗服务和药品执行政府规定的相关价格政策”，即同公立医疗机构一样接受价格管制。这实际上是既有政策的再述。再如，国办发〔2010〕58号提出“鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动，有关单位和部门应按有关规定办理执业变更、人事劳动关系衔接、社会保险关系转移、档案转接等手续。”可是，这一陈述仅具有方向性，对于如何鼓励，即便是指导性的政策措施，都未给出。
在此之后，中央政府相关部委几乎每一年都发布以促进民营医疗机构发展为主题的专项文件；即便没有发布专项文件，也在有关深化医改的文件中设置专节论述多元化办医格局的促进。由此可见，国家对于促进社会办医不可谓不重视。这些文件从不同方面逐步细化并修正了不少政策内容，但既有政策的修订和颁布过程呈现出挤牙膏一般的渐进性特征，从未呈现过一次性的综合改革态势。
例如，对于外资进入医疗领域的限制，从2010年的保留限制到2013年的全面放开；在价格上，从2010年民办非营利性医院与公立医院一样受制于价格管制，到2013年所有民营医院执行市场调节价；在民营医疗机构的准入上，从2010-2013年间强调纳入区域卫生规划到2016年明确指出在规划中取消对民营医疗机构数量和地点上的限制。
可以说，对于民营医疗机构的市场准入和价格管制，国家政策的确走上了渐进式的放松轨道。对于财政和税收等方面的优惠扶持，也朝着与公立医疗机构一视同仁的方向缓步前行。与此同时，相关政策文件也提出了控制公立医院扩大规模、推进公立医院改制的政策目标，以期望为民营医院的发展开拓足够的空间。
在2009-2010年间，由于促进民营医疗机构发展的中央配套文件迟迟没有发布，多数省份自然对相关配套政策的制定采取按兵不动的态势。只有四川省、广东省、山东省和贵州省是例外。在中央配套文件（即国办发〔2010〕58号）发布之后，各省政府才从左顾右盼的境地摆脱出来，开始陆续颁布地方性民营医疗机构促发展政策的配套文件。最为集中的发布时间为2011年7月，比中央配套文件发布的时间晚了8个月。但有14各省、自治区、直辖市是在更晚的时间才发布相关文件，有些省份（或自治区）晚到了2014年（江西）和2016年（新疆）。
除了省级政府之外，许多地级市政府也都在省级配套文件出台之后，发布了市级配套文件。基本上，这些文件在市场准入放宽、价格管制、税收优惠、土地优惠、医保定点等方面的政策措施上进行程度不等的细化，一方面解除了以往存在的一些没有必要的管制措施，另一方面在政策优惠方面尽量向公立医疗机构看齐，以期为不同类型的医疗机构建立一个公平竞争的制度环境。
在一个文件治国的国度，配套文件的发布时间早晚以及内容，自然对民营医疗机构的发展有所影响。然而，社会资本真正进入医疗服务领域，并推动民营医疗机构取得大的发展，绝非一日之功，也非若干文件的颁布所能促成。很多长期以来根深蒂固的体制性因素，对民营医疗机构的发展构成了障碍。
特别值得注意的是，这些阻碍性的体制因素，一方面是明规则，基本上存在于国家对公立医院所实施的各种制度之中，即公立医院嵌入于其中的事业单位体制；另一方面也有不少“潜规则”，尤其体现在有关医务人员人事、工资和职称制度之中。这些规则，无论是“明的”还是“潜的”，都构成了民营医疗机构发展的“玻璃门”。
近二十年来在政治科学中得到迅猛发展的历史制度主义把“强调制度的关联性特征”作为其主要亮点之一。[7]这提示我们，考察并推动关涉民营医疗机构的制度变革，不能仅限于民营医疗机构，而是应该拓阔视野，在公立医院的体制中探寻改革的突破之路。公立医院的改革对于民营医院的发展，其实是至关重要的，而对于这一点，无论是新医改政策的决策者还是执行层，都没有引起高度重视。迄今为止，有关社会办医的政策咨询和决策实施，基本上都处在就民营论民营的视界之中。
二、公立医院在医疗供给侧的主导性结构依旧没有变化
公立医院改革对于民营医院发展的重要性，缘于几个因素。其一，公立医院在医疗供给侧占据主导性地位，这一结构性因素若无实质性改变，民营医院发展的空间相当狭窄；其二，事业单位的体制性因素不仅制约着公立医院的运营，而且也塑造着民营医院的制度环境；其三，公立医院的某些体制性和结构性因素叠加起来，构成了民营医院吸引资源（尤其是人力资源）进入的“玻璃门”。
在我国，政府办的公立医疗机构，尤其是公立医院，在医疗服务市场上即便不是占据垄断地位，也至少占据主导地位。从机构数量来看，政府办公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73-80%这一区间。从2004年到2015年，12年过去了，政府办公立医院在医疗供给侧资源拥有率上的主导性地位，依然故我（参见表1）。需要说明的是，政府办公立医院仅仅是狭义的公立医院，而广义的公立医院除了政府办公立医院之外，还包括国有企业和事业单位举办的医院，以及不少集体所有制的医院。如果考察广义的公立医院，其主导性地位会更加显固。
表1：政府办公立医院的资源拥有率，2003-2015年
无论采用何种口径，统计数据显示，无论是在2009年国家新医改方案颁布之前还是之后，各级政府发布的有关促进和进一步促进社会办医的诸多文件，至少就民营医院的发展而言，并没有产生应有的效果。由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，政府办公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高一些，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。
如果将呈现公立医院主导性的数据反过来看，我们就会发现，民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。2015年，宽口径统计的公立医院数量首次少于民营医院，两者在医院总数中的占比分别为47.4%和52.6%。[8]这是民营医院发展进程上的一个里程碑，即民营医院在数量上首次超过了公立医院。可是，仅在机构数量上占据了半壁江山，并不表明民营医院在医疗供给侧的重要性开始与公立医院并驾齐驱。
事实上，无论是从实体资源还是人力资源上看，民营医院的规模与公立医院相比一下子就相形见绌了。表2显示，在2015年，床位数不足100的超小型民营医院多达11823家，在民营医院总数（14518家）中的占比为81.4%；床位数在100-299张的小型民营医院有2264家，在民营医院总数中的占比为15.6%；即便是中型规模的民营医院都不多（仅257家），而大型和超大型民营医院可谓寥寥无几。在这一年，尽管民营医院数量上大增，但是其医务人员的拥有量，无论是看卫生技术人员总体指标还是看执业医师和注册护士的分项指标，都远不及公立医院。
表2：公立医院与民营医院数量与资源拥有量的比较，2015年
注释1：“超大型医院”的床位数量在800张及以上；“大型医院”床位数在500-799张；“中型医院”床位数在300-499张；“小型医院”床位数在100-299张的医院；“超小型医院”床位数在0-100张
不单就规模，民营医院活跃的领域，主要是在若干专科医疗服务。相当一部分民营医疗机构走上了专科发展之路，这一选择，一方面出于它们自己的市场定位和营销策略，但另一方面则是公立医院在医疗供给侧主导格局和不公平政策环境联合驱动的结果。尽管表面上看市场进入的障碍已经所剩无几，但民营医疗机构在投资、建设、运营、发展的各个方面，均面临重重障碍。
三、公立医院的改革与民营医院的发展
公立医院在医疗供给侧的主导性在客观上压缩了民营医院的生存空间，但更为严重的是，民营医院与公立医院还处在不公平的市场竞争环境之中。这里的不公平，在很大程度上并非出自专门针对民营医院的明文法规和政策，而是源自从计划体制遗传下来的针对公立医院（甚至是针对所有事业单位）的种种游戏规则。由于是遗产基因作祟，要找到这些游戏规则的法规出处，已经不大容易了，但这些游戏规则的确深刻影响着公立医院医务人员的行为，从而对民营医院的发展形成一道道“玻璃门”。
最容易看清的一道“玻璃门”，涉及到人力资源。任何医疗机构要取得发展，最为重要的投入其实不是资金，而是人力资源。从表面上看，“社会资本”的拥有者拥有雄厚资金，理论上能够招聘到足够的人才加盟民营医疗机构，但实际情形远非如此简单。无论是在调研之中，还是在各种论坛之中，笔者从民营医院管理层的发言与演讲中所获得的最集中的信息之一，就是缺人才。不仅仅是高端领军人物，而且包括中坚力量和职场新人，在民营医院那里都属于稀缺资源。
正如前文表1所显示的，在所有医院之中，公立医院在卫生技术人员拥有量上的占比近乎80%。值得注意的是，还有相当一部分卫生技术人员在其他类型的公立医疗机构中执业。在这样的情况下，民营医疗机构要开办并且取得发展，必定要从公立医院和其他公立医疗机构中“挖人”。然而，与世界各国有所不同，卫生人力资源在不同类型医疗机构之间的流动，在中国存在着两大体制性障碍：一是医师定点执业制度；二是公立医疗机构的人事编制管理制度。
世界上很多国家和地区都对医师执业实施管制，但管制内容一般为两项：一是执业资格；二是执业地点数量。执业资格的有效范围要么局限在国家或地区（如中国香港、中国台湾），要么局限在亚国家的行政区（如州、省），而执业地点数量管制分为单点执业、双点执业和多点执业。但值得注意的是，即便实施单点执业管制，只不过是管制医师在同一个时间内执业地点的数量，并未将其执业地点固定下来。换言之，医师在执业资格允许的范围可以自由更换执业地点，其“跳槽”行为仅受劳动合同的制约。
我国则对医师的执业地点，进一步实施了单定点执业，即他们只能在一个注册机构执业，每更换一个执业机构，必须重新注册。这其中，医师执业地点的变更是最频繁发生的。每一项行政审批都不无繁琐之处。医师首次执业注册的申请程序本来就并非简单，而变更注册地点则更为繁琐，不仅所需时间不短（一般至少需要一个多月），而且还需提供原执业机构意见、原执业机构上级主管部门审批意见、原注册地点卫生行政部门审批意见、拟执业机构意见等。为此，申请者难免要在多个机构之间往返数次。如果是跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的，则更是劳碌不堪。
如果将驾照持有者的驾驶行为绑定在其注册的机动车上，这显然是荒谬的。医师单定点执业管制这一措施本身是没有必要的，也是不得人心的，在现实中其实也是一纸空文，医师在非注册机构行医的现象十分盛行，人称“走穴”。依照有关法规，医师“走穴”现象理应是非法的，但却长期普遍存在，禁而不止。
有鉴于此，医师多点执业成为2009年国家新医改方案的重要新举措之一而受到医界的普遍关注。但在现实中，医师多点执业政策的落实并非一帆风顺。一开始，卫生部规定，一是多点执业必须得到原医院管理层和卫生行政部门的双批准。后来，随着一些地方对审批制的放松，批准逐渐变成了备案。无论如何演变，关于医师多点执业的新医改政策实际上并没有让医师（以及大多数其他卫生技术人员）回归其“自由职业者”（即取得一个区域内自由执业的执照）本质，而是将限于一家工作单位的单点定点执业改为多点定点执业。如果将原来的单点定点执业比拟为束缚医师们的鸟笼，现在的新政无非是把一个鸟笼变成了一串鸟笼。例如，有些地方已经明确，医师们只能在三个地方“多点执业”。
就这一点，各级政府实际上是将执业地点数量和执业地点范围管制混为一谈。如果说基于某种考量，政府对医师执业地点的数量进行管制，例如最多只能在三家医疗机构同时执业，有一定的理据，而对执业地点范围则没有必要进行管制。只有解除执业地点范围的管制，医师无需进行变更执业地点的申请，才真正拥有了自由执业的空间。
医师自由执业，直到2015年初夏才露出曙光。是年6月11日，国务院发布了关于促进社会办医加快发展的若干政策措施（国办发〔2015〕45号），其中载入了“鼓励探索区域注册和多点执业备案管理试点”的条款。在这里，“区域注册”四个字具有革命性，与“多点执业备案”相比，更具有将医生从定点执业制度中解放出来的意义。一旦“区域注册”这一措施得到实施，这意味着医师只要在一定区域（例如市、省）注册为执业医师，那么他们就可在该区域内所有合规的医疗机构中执业，无需就变更执业地点进行报备。
除了医师执业地点管制的放松之外，另一个亟待改革的是公立医院事业单位编制制度。
相当一部分民营医院招不到足够的人才，或者已有的人才也会流失，除了这些医院自身人力资源管理上的欠缺之外，更为重要的制度性原因在于事业单位体制的改革，尤其是其中的人事制度改革，竟然历经20年却没有实质性突破。
对于很多卫生技术人员来说，事业单位的编制情结依然深厚。至于编制情结的根源，则是多元而纷杂的。编制内人员与编制外人员的待遇差别，尤其是退休后的待遇差别，是一个重要因素，但这个因素的重要性近年来随着编制内外待遇差别的缩小以及退休人员社会化的推进而有所降低。
更为重要的是，事业单位的编制是一种身份，这种身份具有全国通用性，为人们在公共部门就业或再就业设定了一个不高不低的门槛。如果一位原编制内职工丧失了编制身份，这就意味着他或她很难在任何一家事业单位再就业，除非有其他超常之处。很多编制内医务人员不愿意为加盟民营医院而彻底放弃编制身份，主要是担心后路问题。从另一个角度来说，去编制化改革如果在局部地区推进，对于医务人员跨地区流动的推进，也是不利的，除非流动者都抱有永不回头的坚定信念。
“建立符合医疗卫生行业特点的编制人事和薪酬制度”，在2016年末成为深化医药卫生体制改革“十三五规划”的重要内容。在2017年初发布的《十三五规划》提出：“创新公立医院编制管理方式，完善编制管理办法，积极探索开展公立医院编制管理改革试点。在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制，在部分大中城市三级甲等公立医院开展编制管理改革、实行人员总量管理试点。……创新卫生人才使用机制，完善岗位设置管理制度，推行公开招聘制度，实行全员聘用制度，实现人员分类管理。”由此，走向全员劳动合同制，亦即去编制化，成为公立医院人事制度改革的大方向。随着去编制化的逐渐成形，阻碍民营医院大发展的“编制玻璃门”将被彻底清除，但这个过程终将是漫长的，因为编制制度所塑造的“编制情结”根深蒂固，短期内是难以消除的。
除了医师执业地点管制和编制制度之外，民营医院在专业人员职称、学术交流、科学技术研究方面，均为卫生行政部门和各类官办的学术团体另眼相看。这样一来，即使民营医院能在短期内吸引一些人才，但也无法稳定。当然，除了人事制度的治理创新之外，民营医院的发展还与诸多方面的公共治理创新息息相关，例如价格管制改革、医保付费改革、政府购买创新、产权制度变革等。限于篇幅，本文暂不论及。
当然，同时需要注意的是，公共部门的治理创新对于民营医院发展的影响，也具有两面性，即既可能有正面推动作用，也可能有负面阻遏作用。同样在人力资源管理的范畴之内，去编制化对民营医院发展有促动作用，但公立医院薪酬制度的改革对于竞争力不强的民营医院来说，不啻于噩梦。2017年2月10日，人社部、财政部、卫计委、中医药管理局印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，公立医院拥有了更大范围的薪酬自主权，薪酬水平提高、绩效工资权重加大、管理人员年薪制等纳入了改革试点的议程。[13]随着公立医院薪酬制度日益走向灵活化，民营医院由于薪酬自主权而在医疗劳动力市场上的竞争优势会有所减弱。
四、结语
推动社会力量办医，发展民营医院，早已成为新医改的一项重要内容。为了推动多元办医格局的形成，各级政府每年都发布相关文件，从市场准入、优惠扶持、公平竞争等多维度，制定鼓励性政策。但是，民营医院尽管在数量上已经超过了公立医院，但在资源拥有量和市场占有率上，却依然远远落后于公立医院。鉴于制度关联性，民营医院的发展与公立医院的改革息息相关。唯有在公立医院改革上推进治理的创新，尤其是在医师执业范围管制的解除和人事管理去编制化方面的创新，才能清除阻碍民营医院发展的体制性障碍。当然，公共部门治理的某些创新，例如薪酬制度的改革，亦有可能强化公立医院已有的吸引力，从而进一步减弱民营医院在医疗劳动力市场上的竞争力。
毋庸讳言，当前，民营医院鱼龙混杂，虚假广告、诱导医疗服务、乱开药等现象屡有发生，从而陷入“诚信危机”。因此，许多人错误地认定民营医院天生素质不高。实际上，造成这一局面的根本原因，与其说在于民营医院本身的素质，不如说在于严酷的政府管制和不公平的竞争环境。很显然，在这样的制度和政策环境中，素质好、规模大、信誉好的民营医院得不到奖励，无法发展壮大，不能把素质低劣的民营医院挤出市场。
一个不奖励良好行为的恶劣生存环境，无法形成优胜劣汰的局面。劣币驱逐良币的结果，则是恶性循环。走出这一恶性循环的格局，还需要从公共治理创新出发，打破种种潜规则，拆掉道道玻璃门，让医疗服务领域真正走向开放，让多元办医的格局在医疗供给侧的改革中早日形成，让真正具有竞争力的民营医院发展壮大。
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