一名ICU医生的意大利进修报告

马萨街景

住宿酒店

意大利位于欧洲南部，包括亚宁平半岛及西西里岛、撒丁岛等岛屿，海岸线绵长，属于亚热带地中海式气候。而我们学习的2月到5月是意大利气候最好的三个月。我们所在的马萨位于意大利托斯卡纳大区，比邻世界著名的比萨斜塔所在地-比萨。托斯卡纳地区是文艺复兴的发源地，是世界近代文明的摇篮，而罗马又是古罗马帝国的首都，这使得意大利成为一个有浓厚历史及文艺色彩的国家。在这里随处可见罗马式的教堂及建筑，可以说一个城市最雄伟、壮观的建筑就是教堂，体现了从古罗马到中世纪再到现在，意大利人对基督教的虔诚信仰。马萨依山傍海，是一个美丽而又幽静的小镇。在这里你可以在海边悠闲的嘻戏，可以在山间徜徉，可以在教堂虔诚的祷告，也可也在古堡感受中世纪的沧桑。马萨的人都很友好，也很热情；不仅医院里的老师及同事们在学习和工作帮助我们，关心我们，我们还与一起坐公交的老大爷，与餐厅的厨师等很多人建立友谊。

马萨医院 

整装待发

托斯卡纳加布里尔医学研究和公共卫生基金会主要致力于心血管疾病的专业救治，包括比萨与马萨两家医院，并且目前正在将马萨医院的妇婴专业迁至新的医院。其中马萨医院共有120张床位，看似很少，但在意大利人高效率运转下，每年有1284例心脏外科手术，其中成人1067例，儿童217例；心脏介入治疗1576例，其中成人1376例，儿童200例；其中高难度手术占比达91.57%；新生儿、早产儿、低体重儿及心脏复杂畸形的心脏病手术及成人不停跳心脏搭桥，瓣膜置换、主动脉夹层等高难度手术接连不断。包括3个重症监护室，其中成人监护室8张床位，儿科监护室6张床位；作为一个ICU医师，我主要在马萨医院的成人重症监护室学习、工作。

意大利是一个高税收、高福利的国家，实行全民免费医疗。意大利人看病首先是去找家庭医生，可以前往就诊，也可以要求上门服务，但都是预约制。家庭医生为所负责患者进行检查、诊断并开具药物。需要行特殊检查者家庭医生开处方后患者到指定医院进行检查。家庭医生根据患者检查检验结果来决定患者否需要转专科医院就诊。可以说绝大部分医院的门诊患者都必须经过家庭医生的筛查才会进到医院。整个诊疗过程产生的费用，除部分药物外全部免费。同时以上整个就医过程都实行预约制，未行预约的患者不予接待。只能走急诊就医。急诊就医患者根据紧急、危重程度、病人经济情况收取一定费用。值得一提的是意大利居民每个人都有一张医疗健康卡，保存了患者的健康及就诊信息，在意大利任何一家医院都可以查阅。

急救直升机

我第一天去马萨医院就见到了它的救援直升机停机坪，当时感到很诧异，一个仅仅120张床的医院还需要直升机？随着学习的深入，才发现，医院是一家心血管疾病专科医院，有大量的疑难手术和危重患者，特别是急性心血管事件的紧急处理都必须争分夺秒，时间就是生命。在学习期间多次见到直升机紧急转运患者，包括先天性心脏病患儿转外院治疗、需急诊PCI治疗的急性心肌梗塞患者的转入等等（从患者到达到介入手术完成，血管再通仅仅在不到60分钟的时间内完成）。意大利急救体系也可以称之为“118”体系，等同于国内的120系统；急救车分布在城市及郊区的不同地点，而不是在医院，以保证尽可能快的到达需救助患者。急救车具有刺耳的警报声（全欧洲统一），无论白天还是夜晚都可以远远的听到警报声音；过往的车辆及行人也会很自觉的为急救车让路你，保证了病人的及时运达。

马萨医院包括门诊、成人病房、儿童病房、手术室、重症监护室等多个病人单元，以及检验、放射、超声、心电生理、导管室等辅助科室。医院的心脏外科是很强大的，但来到这里你会发现与国内顶级的医院相比，在技术及设备上并没有很大差别，甚至在某些方面还不如国内医院，但他们却能完成国内不可能完成的手术，在手术质量及数量上远超国内医院，就是因为他们有一个高效率的团队。从病人的就诊、术前筛选、术中麻醉、体外循环、术中监护及术后患者的处理等等，你可以看到各个科室之间精密配合，不推诿、不冒进，以病人为中心的团队合作精神。另一方面也归功于意大利的全民免费医疗体系，医生们根据病情需要选择使用先进的设备、耗材及药物、技术等；而在国内我们需要综合考虑的问题很多，要考虑患者及家属的经济承受能力和对治疗的期望值等等。

业务讲座

在意大利，医生是一个高收入群体，但意大利的医患关系非常和谐。患者及家属对医生及医院工作人员是从内心深处的信任，对医生可以说是言听计从。随处可见医生与患者、患者家属亲切的交谈，他们如同亲人般，像兄弟，又像战友共同对付疾病这一恶魔。马萨医院的门诊就医患者还是很多的，每次路过都可以看到患者在井然有序的候诊，只有被叫到名字的患者才会进入诊室，不存在私自进入门诊或抱怨排队等现象。我曾在门诊运动心肺功能检测室待过一天，病人都是预约制，上班时即已知道今天会有几个病人，可以合理安排时间，每天约在8个病人，11点左右是他们固定的喝咖啡休息时间。门诊电脑可以看到患者的详细健康信息。该项检查需要患者的密切配合且过程中患者会有不适感，但整个一天没有患者对检查过程提出异议，结束后都会感谢医生，有些患者还会感谢在一边进修的我。在这种医疗环境中工作，作为一名医生的价值感油然而生。

讨论病例

重症医学科的护理人员工作时间较长，基本与国内大多数医院相同，但他们是每个护士看护一名患者。

清一色的西门子呼吸机及监护仪，极高端的病床，雷度的血气分析仪，BIS、脑血管血氧饱和度监测仪等；能够给病人进行ＩＡＢＰ，ＣＲＲＴ、ECMO、ＮＯ吸入等治疗。

除了常规的心电及血氧饱和度监测，基本每个病人都会现有有创压的监测，并且频繁的血气分析结果，及时的化验检查，床旁的胸片及Ｂ超检查等都为病人的诊治提供了依据。

技术操作

每个床单位在转出病人后都会严格消毒，包括床、设备、吊塔等等。大量的一次性耗材的应用也避免了感染的发生。严格隔离制度，虽没有单间，但对特殊感染及多重耐药患者都实行床旁隔离及专人看护。

因清醒患者较多，科室工作人员与患者耐心交流，每日为其擦洗身体，给儿童播放动画片等，并有灵活的探视时间，且在探视区为家属提供报刊等娱乐设施。科室没有国内高大尚的吊塔、吊桥，但其整体设计实用而又方便，一些转运用具也是特殊制作，匠心独具。还有印象深刻的是所有设施都很结实耐用。以上这些保证了重症医学科的术后患者与危重患者得到适宜的治疗。

张敬之

硕士研究生，现任淄博市中西医结合医院重症医学科主任。同时兼任山东省老年医学研究会重症医学专业委员会委员，淄博市中西医结合学会重症医学委员会秘书，淄博市医师学会重症医学专业委员会青年学组委员。从事重症医学科工作多年，熟练掌握重症医学科常见病的诊断与治疗，如急性呼吸窘迫综合征、多器官障碍综合征、感染性休克、急性肾衰竭等；特别在呼吸机辅助呼吸、持续血液净化治疗、营养支持等方面有较深研究。