专栏作者/Chenlia一个医药行业的小学生。
做销售时，遇到客户突然问我要详细的“证据”资料，大喜过望的我求爹爹告奶奶的拿到证据送过去，然后就没有什么然后了。但偶然看医学部拜访KOL，现场能看到客户的互动反应。我想，在我与医学部之间，有个差异。
为了搞明白，我花了好多年，现在把我研究的一点心得，拿出来抛砖引玉。
在讨论之前，我们需要先排除几种情况：
1、医生跟你还没有建立起信任感
2、医生没有用过你的产品
3、“show me evidence”是医生的借口
在我们拿掉“客情”和“资源投入”的“干扰”后，从了解知识框架开始。
01
循证医学和证据分类
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），包括认识论和实践性。认识论强调双盲随机对照试验（RCT研究）反应出的统计概率；实践性则以指南作为指导，并考虑在实际应用中的成本与收益。
其次，循证医学的证据质量先后经历了老五级，新五级，新九级，GRADE，如下图：
我们从“新五级”和“新九级”对证据质量描述可知：
新五
新九
我们常说的RCT研究，Meta分析（系统性评价/综述）属于高级别证据（I级）。
一般，外资公司会在自己的PPT和会议中不予余力的运用此类证据。因为“推荐给患者的治疗措施应该源于大样本严格的随机对照试验，证实其疗效确切，副作用少。”但解读得是否到位和医学部的以及市场部的解读能力有关。有不少只看“摘要”和“结论”部分，这是不够的。比如：我遇到过结论为“非劣性”研究，其实真正的差异在那篇文章的“试验方法”部分。
有的公司做“临床研究”。这属于次一级的证据，要看有没有“对照组”（随机或非随机）和“样本量”还有随访时间等。有对照组的比没有设对照的难做，所以质量相对高（另外还可以比较特殊病人群，以及随访时间）。
其次，大多数由销售部执行的“临床观察”其目的偏市场销售。这种项目在初期与医生沟通时，遇到较真的医生说“不严谨”，他说的是实话。但也不用慌，要“严谨”的话，实在是太难了，大家心知肚明（也可能医生不知道你的目的）。所以，临床观察是有多大本事（资金，参与的人力复杂程度，跟进的精力）干多大事，要把握分寸。目前，考虑合规，已经很多公司不可以操作了。如果打擦边球，销售能否把这个“资源”用好，需要训练和经验。
做“沙龙”“病例研讨”的病例一般属于病例报道和临床经验。参会听众的兴趣不在证据级别（专家临床经验的总结报告，案例报道和其他非对照临床观察都应该明确列为极低质量证据），在于“病例的难度，复杂程度以及处理的经验”等。
注意：如果想自我提高，不必在意证据质量。可以先从Meta分析和综述类文献读。了解疾病或治疗方案全貌（但这容易受主流学术方向误导）。然后再按照自己的需要去细化。国内文献，想知道质量如何，可以看“引用数”。引用的多，相对价值较高，可以把一部分为了“晋升”发表的低水平文章区别开。有硕士博士的毕业论文对也适合做对某个领域的了解，因为他们替你筛选出了一些有价值的文献，可对感兴趣的结论追溯引用的原文。对于外文文献，现在有很方便的工具可提供翻译。虽然翻译未必准确，但如果看过50篇以上国内文献后，很多词汇和撰写的描述方式会有心得，可以“以经解经”的方式修正，提高阅读准确性。
02
与实际学术推广动作的联系
“老五级，新五级，新九级，GRADE”。前三者关注设计质量。目前各大循证医学组织中心推崇的是GRADE分级，因其更关注转化质量（强推荐，弱推荐）， GRADE分级代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平。WHO与Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已采用GRADE标准。
GRADE对证据质量分类如下：
如果你在指南中看到“（Ⅲ，c)(弱推荐，低质量证据)”这样的描述，“Ⅲ，c”是指“指南-方法学-证据评价”中的对C的定义，比如“C级：证据来源于大样本的病例报道，质量差的单个队列研究或者病例对照研究”，如果你是医生，通过阅读已经知道有临床试验显示其疗效或作用，那么下一个问题是——你要不要尝试改变自己的既有治疗方案？所以后面的更关键！“弱推荐，低质量证据”。意思是，别看有那么多试验，但属于低质量证据。“弱推荐”（可用可不用，需要权衡利弊。）
影响推荐的因素如下：
另外，需要关注指南中“指南-方法学-文献查询”中“证据收集截至时间”。因为从收集证据到最后发表出来中间有个较长的时间过程，（比如检索收集截至2013年，但是发表是2016年）。如果指南的推荐可能不是特别倾向你的产品，但是你家发表的高质量新研究是在指南证据收集时间之后的，也许可以利用一下。因为指南中“证据水平”“中”及以下描述是“目前指南如此，但是随着研究深入，也许有可能发生变化”。在这“时间差”里，一方面完善你的证据链。另一方面紧盯临床，看看是否有特殊病人群是“非用不可”或“疗效有显著性差异” 。外企可借鉴的做法，是通过医学部进一步完善“上市后临床”，或者“增扩适应症”。
国内外指南不统一也是有的，比如蒙脱石治疗AGE在欧洲（2014）的证据级别是B类，在中国（2016）成了A类。
为了解读出对你有利的证据，有的meta或RCT研究要细化到亚组。因为可能整体结果（合并的效应值）不利，但是亚组里对你有利。或者亚组结果不利，但是总体结果有利。
补充一下：
Meta中常见的森林图怎么看，如下：
更详细的看图说话看微信文章“meta分析的图那么美，你会画吗？”（点击阅读原文观看）
还有，统计学。和国外相比，国内医学界一直缺流行病学数据和临床研究的数据。
某些领域，咱们隔壁的印度阿三能做出几万例的RCT研究以影响到WHO的指南制定，俺们天朝连个几百例都没有。比如，两个产品A和B。A是“主流”（国外），B刚上市或者“非主流”（国内）。但药物机制以及实际疗效安全性的差异不大。但根据临床试验的数据的统计（主要数据来自国外），因为A的主流导致研究更多，数据更多。这样，结果上的偏倚难以避免。可能出现A为强推荐。但B可能混个弱推荐。所以，造成你家产品在不在指南里，临床路径里，因素很多。其结果并不一定就是定论。需要把问题分清楚，看看有没有其他机会。这几年，从迫切性看，“市场准入”“临床路径”制定，以及后继医保支付对循证证据的需求大大提高。
所以，循证证据质量有差异。临床推荐的强和弱，证据质量只是一方面，还有其他影响因素。好的解读不仅要知其然还得知其所以然。出示证据在其表，解读在其内（重点，区别，临床价值等），然后以合适方式的呈现。（３Ｒ原则）
还有个现象也有趣：证据未必直接转化成销量。这和企业的学术驱动能力有关。比如一些国外不起眼产品到中国反而畅销。其原因是利用了中国人特有流行病学的特点数据。这也再次证实，好的策略，应具有好的医学逻辑做内核。
03
关于专家共识
指南意味着大量高质量的临床试验，花费更多的时间和资源。但是，医生有钱做这么多研究吗？想做研究又没钱，制药公司的资助要不要？研究结果对赞助方不利怎么办？（典型情况是公开的证据仅限于少数试验而这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚）……这都是问题（外企朋友能理解为毛老外不批你赞助医生的临床了吧）。如果你家刚好是个非主流产品，你会发现找临床证据的难度有多大。（销售同事不要怪市场部不给你证据，有的时候是真没有。这方面，大外资确实做得好。）
其实“缺少研究数据是中国的临床治疗经验难以转化成可靠指南的重要原因”存在，因为国内虽然人口多，病例多，但实际上每 10 万人的所占研究数目，还不如非洲一些国家多。这时候，尽管专家经验证据质量不高。但以“共识”解决当前缺乏指南指导的临床困难有其合理性。
专家共识，可弥补部分“指南”的缺陷：“指南可能由于试验研究的偏倚或错误；指南可能会受到编写者倾向的影响；也有可能并非每位患者都愿意接受指南推荐的治疗方法。并非每个个体的疾病特点”提供更个体化的指导。
不过，和其他国家相比，中国的“共识”远多于“指南”。好处是一部分医生得到了指导依据，但是质疑也从来没有少过。（你懂的）。落实到推广层面，我个人觉得有“共识”背书比没有强。其次，看领域，看个体的学术敏感性。
04
循证医学证据和学术推广
1、不同的领域的医生对循证医学的证据的敏感度不一样。所以，作为销售，首先要能识别客户的学术敏感性（处方观念判断）。“指南里没有你家产品”这句话到底是真的医疗需求，还是拒绝你的“烟幕弹”。
2、循证医学，代表与医生的交流“临床证据”的“非严谨”或“严谨”。这取决于你和医生的“共同诉求”到底是偏 “销售”和“市场”还是偏“医学”。先入为主的认为客户打着“学术的幌子”跟我谈“资源”，或者“学术”等于“开会”这是一种思维惯性。比如一个MSL见同样的客户（反正客户也不认为能从其获得资源），虽然都是处理“处方行为问题”MSL与医生的沟通达成一致的交集是资源不到位么？未必。
3、临床证据的的梳理和推广，一流外资的市场部与医学部之间的配合和沟通专业程度高。Markting思维和医学的结合顺畅才会产生所谓“医markting”和medical dirven。这需要借鉴学习。反之，若仅仅是希望市场部成为“销售大神”撒豆成兵，其市场驱动迟早会受到自身医学素养制约。再有，即便设立职能部门，但缺乏“统一语言”，所谓部门间“顺畅”的整合可能会流于形式（分工，开会）。
由此，延伸出至少三个话题：“如何塑整体的学术能力”“顶层架构如何设计才能实现medical driven”“销售，市场，医学之间的通用语言”
比掌握“循证证据”更重要的是“逻辑思维能力”
“医学逻辑”在日常的沟通中可能比“医学证据”更重要。你拿着“证据”去说服目标客户之前，如果没有“处方观念判断”做基础。是没有逻辑性目的的试探。人家没反应没触动也就正常了。就像深爱你的喵，它给你叼来最爱的食物供奉你。但结果你们两都很尴尬。
曾有思齐讲座“未来医药代表沟通模式研究”中论及：“药品的试错成本非常高，可能患者觉得自己没有效果，就会找医生算账讲道理。在这种前提下，医生会有自己的看法，医生会有自己的心得……循证医学只是一个基本的原则和依照，所以每个医生对自己用药都是有自己的判断……”
相应，对从业人员的要求水涨船高，“未来代表会变成一个高人际沟通能力员；临床疾病与产品收集员，数据分析师，了解客户的倾向……现在，你可以做一些简单的准备，从物质层面转向精神层面……掌握一种疾病的的相关专业知识，一类产品的相关专业知识，之前的专一，是客户的专一，现在更要求疾病的专一。”
无论你是否有充足医学证据，又或者自身具备医学背景，你都需要“逻辑思维能力”，在处方药领域，由发病机制，疾病诊断，药理机制，以及对疾病的由浅入深的理解思考而形成。循证证据脱离了对“驱动因素”“障碍因素”的判断，其效果等于打小广告
上述内容，很多得自学，至今我仍在学习中。可能过几天，发现自己理解错了也是正常的。但至少知道错哪儿了。这就进步了。
这几年的医药界用“这是一个变化的，没有标准答案的时代”形容不为过。对此，经济评论家大前研一借分析北欧国家强大的原因总结出解决之道说：“因为他们禁止使用teach一词，因为教是以答案为前提，这些国家使用的是learn！”有兴趣朋友的可以读《低智商社会》和《大学之路》。
据我观察，人虽离开学校已久，或多或少地停留在“等人告诉答案”或者找“标准答案”。发展出“独立思考”和“强大的自学”能力不多。这种“等”和“找标准答案的”思维对在“没有标准答案的时代”进行竞争是致命的。
那么，“我到底做到什么程度才行？”
其实有窍门：
“做得比你的竞争对手好一点，快一点”或者
“先找到乐趣，然后就习惯了”
还记得龟兔赛跑吗？这条路本质上就是长跑呀。
1987年，波兰，漫长的23小时后，心脏移植手术成功
本人受个人阅历和经验限制难免偏颇错误 ，请大家指正。
文中一部分资料来自丁香园和医脉通
参考文献：
GRADE：证据质量和推荐强度共识
GRADE：什么是“证据质量”？为什么它对临床医生重要？
或许你还想看：
1、为什么我的学术拜访没有用？
2、为什么我的学术拜访没有用？（续）
3、为什么我的销售分析会陷入瓶颈？
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