省市 | 山西推动县乡医院一体化，医生、药品、病人“三下沉”

“没有全民健康，就没有全面小康。”近年来，随着优质医疗资源不断下沉，县医院的能力得到明显提升，但在乡镇一级，始终面临资源沉不下去、服务提不上来，老百姓“看病难、看病贵、看不好病”的情况。

过去一年，山西晋城市下辖的县级市高平先走一步，整合市人民医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）资源，组建独立法人的紧密型人民医院集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效和药品“六统一”管理，打通优质资源下沉“最后一公里”。

出高平市，朝东25公里，是全市最偏远的建宁镇卫生院。2012年以前，这是全市硬件最差的卫生院。2014年，3900平方米的新大楼投入使用，卫生院依然冷清。37岁的赵福明在这儿干了10年，从没见过病人排队。

建宁卫生院的情况并非孤例，河西镇卫生院院长牛素文说，一方面是国家公共卫生服务经费越来越足，乡镇卫生院有了饭吃；另一方面是卫生院投入长期有欠账，设备陈旧，医生技术水平低，所以病人来了，大夫不敢接诊，稍有点疑难，就推荐去市人民医院，时间久了，卫生院自然没人登门了。

城里的情况也不乐观。南城社区卫生服务中心主任秦世俊说：“我们与市级医院同处市区，本就在夹缝中生存。除了给新农合患者卖药，做点公共卫生服务，谈不上有什么治疗的业务，改革前，一年没有一个住院病人。”

乡镇卫生院冷清了，不仅影响老百姓看病，自身发展也陷入恶性循环。“医院松松垮垮，大夫无所事事，成天琢磨能不能去私人医院，稍有点技术的都留不下。”牛素文说。

2015年，时任山西省委副书记的楼阳生到高平调研，提出县乡医疗卫生机构一体化改革思路，要求突破体制机制，彻底打通优质医疗资源下沉“中梗阻”。

高平市委市政府于2016年4月25日印发“关于组建高平市人民医院集团的意见”，统一政府办医决策权，成立公立医院管委会，管委会主任由市长兼任，卫计、财政、发改、人社、编办等部门办医职责收归医管委统一决策，打破“多头办医、多头管医”弊端。

市长邹树琦说，收权的同时放权，充分落实医疗集团独立法人地位，把选人用人、机构设置、收入分配等权力下放到集团，实现“政事分开、管办分开”，通过行政、人员、资金、业务、绩效、药品“六统一”管理，打造以人民医院为龙头，乡镇卫生院为支撑的一体化、紧密型人民医院集团，形成统一的利益共同体、责任共同体、发展共同体。

建宁卫生院的情况变了，一开始只是多了个新名字——高平市人民医院集团建宁分院。

没多久，市人民医院集团老年科主任张恒芳就来上班了，周三周五全天坐诊。周边乡镇的病人慕名而来，每天五六十人。

市卫计局长崔文波说，医疗集团组建后，医生统一管理、调配、考核，能上能下。2016年集团下派医务人员33名，接收基层进修30人次，有力支撑了优质医疗资源下沉基层。“一个好的科室主任，能带起一所卫生院。去年年底，建宁分院门诊量一路飙升到了8000多人次，之前才2000多。”

赵福明找回了当医生的存在感和尊严：“没人找你看病，穿着白大褂，你也不是大夫。”

专家坐诊传帮带，病人多了，倒逼年轻医师提升水平，不仅长了本事，还有了真金白银的获得感。老百姓解决了看病难，乡镇卫生院迈上良性循环。建宁分院院长刘晓歌说，去年医务人员绩效收入增加了20%。

建北村村民李双喜心脏装了支架，每两周得去医院检查。“以前大病小病都往城里跑，早早起来，挂号开药，忙完一整天就过去了。现在省了往返时间和路费，不用家里人陪，我自己就能把病看了，报销90%，也比市里的75%高。”

医疗集团确定了10个病种的临床路径，明确治疗流程，规范医疗服务；集团编制统一用药目录，成立集团药品（耗材）集中采购配送中心，各分院下设乡镇基药库和下转病人专用药柜，保障双向转诊医疗需求，基本实现同城同质同价，药品价格降低15%以上。

山西省医改办负责人介绍，医疗集团实施一体化管理，全县的医疗卫生机构成为一家人，盘活了县级和基层医疗卫生资源，激发了基层活力，调动了医务人员积极性，成本明显减少，运转更加高效。

集团内各单位诊疗设备由市人民医院根据业务需求统一调配使用。2016年，高平集中资金为部分卫生院更新配备了彩超、全自动生化分析仪、胃镜、心电图等，对特色项目注入了启动资金。

副市长、市公立医院管委会常务副主任王胜利说，医生、药品、病人“三下沉”，变病人进城找医生为医生下乡找病人。改革以来，人民医院门诊人次、住院人次、业务收入、医务人员人均年收入分别增长12.8%、8.3%、15%、14.3%；集团分院分别增长了14.1%、100%、15.4%、10.4%。基层诊疗量增长了15.4个百分点；县域内就诊率，由67%提升至80%以上，增长了13个百分点；群众满意度提升12个百分点。

此外，高平在原乡镇卫生院、村卫生室医生与病人签约的基础上，增加市人民医院医疗团队，实行1+1+1家庭医生签约服务。目前，全市90%以上的城乡居民都有了自己的家庭医生。

山西省医改办负责人说：“一体化改革落实大健康理念、为群众提供健康管理服务，推动医疗卫生事业从以治疗为主转向以预防为主，是分级诊疗建设的创新版。”

“从市医院到医院集团，发展视角完全变了。”医院集团副理事长李有旺说，“之前，市医院只管自己就行了，现在还得考虑全市的医疗卫生事业发展，各分院功能定位，特别在充分利用医疗资源上需要下真功夫。”

市人民医院与各分院分工明确，市里承担管理指导、技术帮扶、质量控制、人员培训等，负责疑难危重疾病患者的会诊、上转接收；分院承担常见病、多发病的诊疗和慢性病管理，开展常规诊疗技术和康复护理等，治疗接收稳定期患者下转康复。

李有旺说，最终目的是形成业务联动、资源共享、疾病诊治连续化机制，实现小病在乡镇、大病进市医院、康复回社区的分级就医格局。目前，医疗集团已经初步形成了南城儿科特色分院、建宁老年病特色分院。

2016年底，南城分院住院人次破零，达到了200人次，截至今年5月底，住院人次已达180人次，接收了市医院下转病人10多例；门诊更是从3000人次剧增到1.2万人次。

随着医保支付方式改革的推进，按项目付费变为“总额管理、结余留用，合理超支分担”，医疗集团结余的医疗收入可用于开展业务工作和提高医务人员待遇，医保杠杆作用开始显现。

李有旺说，正在探索癌症手术诊疗改革，病人想用哪里的医生可自主下单，由医院联系专家。这样，病人开销下降了，医保支出也下降了，还能提升市医院医疗技术服务能力。

山西省卫计委负责人表示，县乡医疗卫生机构一体化改革就是希望通过建机制来更好地保基本、强基层，按照省委省政府迈入全国医改先进行列的要求，今年全省119个县（市、区）将全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革，为全面小康夯实健康基石。