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小议六味地黄丸（汤）
作者/王幸福
说起六味地黄丸，我觉得社会上用的都泛滥了，似乎人人都会用。一说肾虚，不辨阴阳寒热都买六味地黄丸；一说能治糖尿病，不管虚实寒热就服六味地黄丸；一说能长寿，不分体质好坏就服六味地黄丸。
更有甚者，我经常瞧见一些中医，把脉男性，十人九肾虚，一开药就是六味地黄丸，真是令人啼笑皆非，简直是把六味地黄丸视为万金油，无所不能。我真为中医被这些人庸俗化而担心。
除了一知半解的人在乱用六味地黄丸（汤），业内人士是否都能用好呢？其实不然。因此，我想谈一谈自己的认识和体会。
六味地黄丸来源于南宋钱乙的《小儿药证直诀》，原文如下：“地黄丸，治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白等。熟地黄（炒）八钱， 山萸肉、干山药各四钱，泽泻、牡丹皮、白茯苓（去皮）各三钱。”
熟地黄主入肾经，为补肾阴之主药；山茱萸入肝、肾经，能够滋补肝肾，收敛固涩；山药属于补气药，肺、脾、肾三脏皆补，既是补肾阴的常用药物，也是健脾的常用药。三药均为补药，分别针对肾、肝、脾。泽泻、茯苓均为利水药；牡丹皮性寒凉，善清肝火。三药均为泻药。
熟地黄大补真阴，最具滋腻之性，得泽泻则补阴而不腻滞，泽泻得熟地黄则利水而不伤阴；山茱萸得牡丹皮之制约而无温燥之性；山药配伍茯苓，共奏健脾之功。
本方在运用上，主要治肾阴不足证，症见腰膝酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，遗精，盗汗，消渴，骨蒸潮热，五心烦热，口燥咽痛，牙齿动摇；小儿五迟，囟门不合，发育迟缓；舌红少苔，脉细数等。
本方出自儿科专著《小儿药证直诀》，故原方的用法及用量均为小儿制定。现根据教材剂量换算如下：
熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。
以上剂量虽为丸剂的剂量，但现在临床上亦可用作汤剂。无论是丸剂还是汤剂，其剂量比例需要掌握，即“地八山山四，丹苓泽泻三”。这个比例才符合原方意，此点很重要。
六味地黄丸（汤），在辨证上我认为业内人士基本上都不会出大错，但是在使用上不守比例的很多。常见的是六位药平等相待，并未突出熟地黄这味主药，所以往往收效平平。原方的“844333”比例关键在于“8”，即熟地黄一定要给足量，疗效就会显著。
验案
曾治一女性中年患者，赵某，腰酸腿困，口干，五心烦热，耳鸣，记忆力减退。曾在某中医研究所某老中医服中药3个月，未见明显疗效。此患者很细心，把每次的方子都留底，拿了一厚沓子叫我看，基本上都是六味地黄汤加减，辨证为肾阴虚，肾精不足，髓海空虚。按理说，辨证用方都不错，但就是收效不大。
仔细研看了方子，我发现其中熟地黄的用量均为15g，山茱萸、山药一般为12g，余三味为6~9g。熟地黄的用量太小。于是根据我的经验，仍用六味地黄汤，熟地黄用到90g（生地黄、熟地黄各半），山茱萸30g，山药30g，茯苓12g，泽泻12g，丹皮9g，服五剂，各种症状都显著改善。
患者问方子和前医没有什么区别，为什么服此药有效，而服彼药无效？我答之，关键是主药量太小，也许是前医为求稳妥吧。
按：临床上，我用熟地黄通常在45g以上，60g以上则生地黄、熟地黄各半，基本上3到5剂见效。
六味地黄汤中重用熟地黄这味药，可能有的人认为会太热太腻。这只是书上说的，实际上并非这样。在多年的临床中，我认为“阴性缓，熟地非多难以奏效”，常开到50~60g或100g以上，从未见患者发生不良反应，亦无出现过饮食纳呆之弊端。总体感觉，熟地黄平、妥、善，重用无妨。
历史上擅长用熟地黄的医生很多，明代的张景岳外号就叫“张熟地”，在其所撰的《新方八阵》186首处方中，含有熟地黄者占50首；《本草正》中药物论熟地黄最多，共973字。其用熟地黄时，轻则一两，重则四五两是常事。受其影响，我在治疗肺病哮喘、慢性气管炎、肾病等中，常常是以六味地黄汤为主，重用地黄，往往取得佳效，从未发生不良反应。
对于不愿服汤剂的患者，在用成药六味地黄丸（浓缩丸）时，我的经验是用1~2倍的量，疗效也是可以的，但总体还是赶不上汤剂。
总之，在用六味地黄丸（汤）时，一定要遵守原方比例，突出熟地黄，切莫喧宾夺主。只有这样，才能用好这首名方。
本文摘自《杏林薪传》，人民军医出版社，王幸福编著
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