社保欺诈入刑以来 四川人社系统移送涉嫌医保欺诈案20余件

  (2017-06-16 06:46:23)  来源：四川日报  

              编辑：刘波  

　　成都市医保局医保智能监管系统对医药机构进行适时监控。 江维 摄

　　核心提示

　　◎自2014年社保欺诈入刑以来，我省各级人社部门已向公安机关移送涉嫌医保欺诈案20余件。

　　◎一些医疗机构为了实现利益最大化，各种医保欺诈手法层出不穷：非法保管、持有、使用病员医保卡，弄虚作假骗取医保基金；开具造假“阴阳”病历，伪造或篡改住院病历等。

　　◎目前，省人社厅、省卫生计生委和省公安厅正携手合作，在全省开展打击医保欺诈专项检查。在医保智能监管方面，目前已有19个市（州）建成并运行医保智能监管系统。□本报记者 刘春华

　　“我今年从没住过医院，你们有没有搞错哦。”近日，面对眉山市医保局驻院代表的询问，眉山市彭山区谢家镇的李安（化名）感到莫名其妙，今年以来他明明从没住过医院，但在某镇中心卫生院的住院病人登记表中，他的住院记录却长达11天。

　　“某镇中心卫生院的做法，已经涉嫌医保欺诈，目前这起案件已移交当地司法机关。”6月11日，省人社厅社保基金监督处处长王成富告诉记者，自2014年社保欺诈入刑以来，我省各级人社部门已向公安机关移送涉嫌医保欺诈案20余件，其中包括眉山市彭山区某镇中心卫生院的这起案件。

　　为严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为，目前省人社厅、省卫生计生委和省公安厅携手合作，在全省开展打击医保欺诈专项检查。“医保基金是老百姓的‘救命钱’，绝不允许任何人、任何机构向基金伸出黑手。”省人社厅副厅长吴琦强调。

　　A“黑手”伸向“救命钱”

　　118人登记住院实查住院28人

　　作为一家乡镇卫生院，眉山市彭山区某镇中心卫生院的开放床位共有55张，但在今年3月9日这天，卫生院的登记住院病人却达到118人。按理说，如此多的病人，卫生院的住院区应该十分拥挤。然而，眉山市医保局驻院代表陈迪率检查组在卫生院例行巡查时却发现，当天实际在院的住院病人只有28人，还有90人去了哪里？

　　面对检查组的询问，卫生院声称有22人治疗完后已离院，有7人已出院但没有办理结算手续，

　　其余61人当天下午来院治疗。事实果真如此吗？3月13日至24日，检查组决定通过住院病人登记表上面的电话和地址，对3月9日登记住院的118人进行实地或电话回访。

　　结果，除30人因电话（地址）不实无法联系，14人电话关机或未接听联系不上外，其余74人均接受了回访。而随着检查组的实地回访，该中心卫生院“挂床住院”“多收费”“无服务收理疗费”等医疗违规行为，也逐渐浮出水面。

　　回访中，检查组发现包括李安等7名城乡居民医保病人在内，3月份除在卫生院体检过外，根本没有住过院。但在卫生院的住院登记系统上，却有李安等7人3月份的住院信息，并且发生了住院医疗费用。其中李安住院11天，3月9日住院信息表上显示其住院费用为2204.7元。在回访张香（化名）、刘华（化名）等城乡居民医保病人时，发现病人实际住院天数与医院收费天数不一致。而在回访病人李彬（化名）等10人时，发现病人每天只做了两项理疗项目，但医院收费时，却全按每人每天4种项目收费。

　　除上述回访中发现的问题，在巡查时，检查组现场随机抽查了病人和病历，发现该中心卫生院还存在无住院病历、无检查报告单收费，以及重复收费、超物价标准收费等问题。

　　“上述行为，涉嫌骗取医保基金25023.94元，其中报销了21245元”。眉山市医保局局长陈建明告诉记者，目前眉山市医保局已追回报销了的费用21245元，根据《眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，对虚假收费所产生的违约费收取5倍违约金12万余元。同时，根据社保欺诈入刑相关法律法规，该卫生院的行为已涉嫌社保欺诈，且相关费用已超过5000元，眉山市人社局已将此案移交司法机关。

　　B骗取“救命钱”猫腻多

　　欺诈手法多样基金监管难度大

　　李安明明没有住院，彭山区某镇中心卫生院为何有他的住院信息？原来，今年3月份，李安曾到中心卫生院体检，但体检后他的医保卡一直没有被卫生院退回。正是由于医保卡个人信息泄漏，李安“被住院”了。

　　近年来，受国家医改政策鼓励，医院发展较快，在给参保人员提供更多就医选择的同时，一些医疗机构为了实现利益最大化，借机骗取套取医保基金，部分参保人员也加入其中，甚至相互勾结联合骗保。2014年社保欺诈入刑以来，全省人社系统已向公安机关移送涉嫌医保欺诈案20余件。分析这些案件，不难发现目前医保欺诈手法多样。像李安这样弄虚作假骗取医保基金，正是其中比较普遍的一种。

　　王成富介绍，一些医疗机构利用群众不懂政策怕麻烦的心理，以方便报销为名，非法保管、持有、使用病员医保卡，以达到弄虚作假骗取医保基金的目的。2014年下半年至2015年上半年期间，宜宾市某民营医院为完成工作任务，通过各种关系取得20多名参保人员信息，并复印其身份证和医保本，做出虚假病历资料，骗得宜宾高县和宜宾筠连县医保局共支付医保基金42000元。此外，开具造假“阴阳”病历，骗取套取医保基金，也是一种比较普遍的手法：医院会伪造从未到该院就诊人员的住院病历等资料；篡改病人实际住院时间、住院次数；把住院病人治疗期间不能报销的药物，更换成医保药品目录中能够报销的药物。成都某公立医院某科室就被查处了这样一起套取医保基金案。去年初，有群众匿名举报成都某公立医院某科室“通过编造社保可报销项目抵扣科室自制药品”套取医保基金。人社部门调查发现，这个科室“通过串换手段，将不属报销范围的自制药品串换成医保可报销项目”，违规获取医保基金42.23万元。案发后，医院退回违规取得的社保基金，并缴纳3倍违约金，该科医保服务资格被终止3个月。

　　在省医保局副局长汪凯看来，随着医保的快速发展和医改的深入推进，医保基金的监管，正面临着监管能力有待提升、相关法律有待完善等诸多挑战。

　　一方面，随着全民医保基本实现和定点医药机构取消行政审批，全省参保人数和定点医药机构不断增加，截至2016年底，全省基本医疗保险参保人数7347万人，定点医药机构达到4万余家。另一方面，随着全省异地就医即时结算全面推行，住院和门诊人次不断增加，仅去年全省职工和居民住院和门诊人次就达到1.013亿人次。但目前全省从事医保监管的人员却不足500人，其中有医学背景的更少，给监管带来巨大挑战。

　　从法律层面看，《社会保险法》相关规定较为原则，医保监管目前缺乏针对性强操作性强的法律法规。目前，医保监管部门对医药机构的违规行为，主要依据的仅仅是双方的服务协议和卫生部门规章制度。

　　C保护“救命钱”有良方

　　人防+智能部门合力斩断“黑手”

　　来自省人社厅统计数据显示，截至2016年底，全省医保基金总额已达到708.02亿元，总支出567.92亿元，累计结存824.05亿 元 ，比 2012 年 分 别 增 长113.0%，108.0%，96.5%。

　　“随着医保事业快速发展，医保基金的监管面临巨大挑战。”王成富告诉记者，医保基金监管难，在其主体多重性带来的复杂性，尤其当医生、病员、医药销售人员建立“攻守同盟”时，监管难度就更大。有的医疗机构为了达到欺诈目的，采用由院长统筹协调，医保办伪造入院出院手续，医生伪造医嘱处方和出院证明，护理部伪造病历和护理记录，药房伪造用药的“一条龙”作案方式；有的会要求医药销售人员为医院开具假的药品销售发票，为实施诈骗提供便利；有的还会为了应对相关部门的日常检查和公安机关查处，有针对性地聘请法律顾问，企图逃避法律惩处。

　　“医保基金是老百姓的‘救命钱’，必须看管好。”去年，在省医保局牵头下，全省医疗保险经办机构对123家医院进行了交叉检查, 暂停2家医院的医保服务协议, 暂停9家医院的医保费用支付，暂停购买2名医保医生提供的医保医疗服务，共追回或拒付违规费用合计365.56万元。

　　同时，审计部门对省本级和成都、自贡、泸州、德阳、绵阳、内江等6个市的市本级及部分县（市、区）医疗保险基金部分医院进行了审计。根据交叉检查和审计发现的问题，省人社厅、省卫生计生委和省公安厅近日决定，在全省开展严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为专项检查，其中重点检查提供医保医疗服务的真实性，包括是否存在伪造医疗文书或票据、出具虚假诊断结论骗取套取或协助参保人员骗取套取医保基金问题，是否存有虚假住院、挂床住院、冒名报销、门诊虚记为住院（日间手术除外）等问题，是否存在虚记多记医疗费用、串换药械和诊疗项目套取医保基金问题，药械进销存是否一致等。目前，专项检查正在进行中。老百姓发现医保欺诈，可以拨打电话举报，一经查实，可按相关规定给予奖励。

　　除基金行政监督部门加大监督力度，医保部门内部监管也在进一步加强。“下一步，对医院虚假住院、伪造和虚记医疗费用，串换药品等违规行为，将重点打击。同时，还将加强对一些医疗机构、特别是个别民营和基层医疗机构的监管。”汪凯表示。

　　目前，省医保局正努力加强医保监管建设。在医保智能监管方面，目前已有19个市（州）建成并运行医保智能监管系统，填补人手和专业力量不足的弱点。全省异地就医智能监管平台正加快建设，有望年底前上线运行。制度建设方面，将不断完善医保服务协议内容，并把医疗保险监管延伸到医生，管住医生手中一支笔。促进省市联动方面，每两年在全省范围开展一次交叉检查，逐步建立全省的监管机制，实行全省范围内检查处理结果互认。

　　“严查医保欺诈，管好老百姓的‘救命钱’，我们必须出重拳。”吴琦说。