家属迟迟未能做出选择，很可能是因为来自北京，对我们基层医院的救治能力存在疑问。所以向她们讲，急性冠脉综合征患者我们医院每年都能接诊上百例，只要配合医护人员，相信我们，多数都能抢救成功。
内三科姜晓东
2017年4月30日12:00分，一阵急促的电话铃声响起，急诊急性心肌梗塞患者需要会诊，我放下手头的活儿，一阵小跑赶到急诊。
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这是一来自位北京的游客，47岁，男性，1.5小时前突发心前区压榨样疼痛，伴大汗，向颈部、两侧脸颊放射，持续不缓解。来我院急诊，查心电图：II、III、AVF，V7-V9、RV3-RV5导联ST段抬高0.12-0.3mv，ⅠaVL导联ST段压低0.15-0.2mv。确诊“急性下壁、右室、后壁心肌梗塞”。急诊医生立即给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等抢救措施。同时我急忙与患者妻子及姐姐交待病情：患者心脏右侧冠脉急性闭塞，死亡率高达30%以上，需要马上开通梗死血管，方案有两种：最好的方案是紧急冠脉介入治疗，就是先进行冠状动脉造影找到堵塞的血管，用导丝通开血管，抽吸出栓子，球囊扩张后置入支架，再通率99%以上，花费约需3万-5万，属于微创手术，有一定风险；另一种是静脉溶栓，再通率70%-80%，花费不到一万元，但是有发生出血并发症可能，溶栓后3-24小时需要冠状动脉造影检查，明确再通是否完全，必要时植入支架。家属很是着急，但是对治疗方案的选择显得犹豫不决，要求商量一下。
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安排住院，向上级医师汇报，立即给予血压、监护、抽血、开通静脉通路等一系列措施后，时间已经是12:20分了，家属仍未做出决定。“时间就是心肌，时间就是生命”，我对他们打了一个比喻，患者此时的心肌细胞处于缺血状态，就像缺水干涸的禾苗，每延长一分钟，就有大量心肌坏死，发病后6小时内梗死区心肌几乎会全部死亡。我还告诉她们，住院押金若不够，不用着急交钱，抢救生命要紧，首先做出选择，医生才能开始下一步治疗。可惜她们还是没能给出选择方案，说再商量。我们医护人员心急如焚，再耽搁下去，患者可能会出现严重并发症，可能出现致命性心律失常、休克、心力衰竭，甚至心脏破裂、室间隔穿孔。
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我仔细想了想，家属迟迟未能做出选择，很可能是因为来自北京，对我们基层医院的救治能力存在疑问。所以向她们讲，急性冠脉综合征患者我们医院每年都能接诊上百例，只要配合医护人员，相信我们，多数都能抢救成功。我们开展冠脉介入治疗已经2年多了，能请到北京安贞医院，北京301医院，北大人民医院、秦皇岛市人民医院等多家医院专家，已经为上千例心脏病患者进行了介入治疗，都有非常良好的疗效；开展心肌梗塞静脉溶栓已经20年了，技术非常成熟。若还是不能做出选择，可以电话咨询北京的亲戚朋友或医学专家。
12:50分，终于，患者家属决定静脉溶栓治疗。我们尊重家属的选择，一边立即给予瑞替普酶溶栓治疗，一边让家属签署静脉溶栓知情同意书。1小时后结果令人满意，患者胸痛完全缓解，生命体征平稳，复查心电图提示ST段回落>50%,考虑溶栓再通。当天下午冠脉造影显示：左主干远段40%狭窄；前降支中段80%狭窄；回旋支血管不规则；右冠中段90%狭窄。于右冠中段病变处植入支架一枚。嘱其1月后再次冠脉介入治疗解决前降支狭窄病变。
该病人抢救成功，患者及家属自然是非常满意，千恩万谢，我们也很高兴。但是抢救成功的背后，我们感觉还是有美中不足之处。患者本可以再早一点开通冠状动脉，可以使心肌再少一点坏死。早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键，1小时内成功再灌注患者，死亡率只有1.6％，而6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6％。我国心内科专家达成共识，D2N（到达医院大门至开始静脉溶栓）时间<30分钟， D2B（到达医院大门至开始球囊扩张）时间<90分钟。
本患者从症状出现到入院诊治时间为1.5小时，D2N（到达医院大门至开始静脉溶栓）时间50分钟，时间已经很短了，也没有出现心力衰竭、心律失常、休克等并发症。如果患者发生症状20分钟无好转就来医院就诊，到达医院后半小时内得到溶栓治疗，效果应该更好，能够达到我国心内科专家达成共识的要求。因此我对读者，包括我们的医护人员，提出几点建议：
1、出现急性胸痛，含服硝酸甘油无效，持续时间较长（超过20分钟不缓解），伴烦躁不安，出汗、恐惧，有濒死之感，伴有恶心、呕吐、发热，严重者面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、尿量减少，继而出现呼吸困难、咳嗽等。应立即就诊。
2、心肌梗塞急性发作时，应让病人绝对卧床休息。松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。有条件可立即吸氧。
3、如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即就地进行人工呼吸和胸外按压，及时电除颤。等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。
4、急性心肌梗死需要尽快开通梗塞冠脉，首选冠脉介入治疗，其次选择静脉溶栓治疗，尽量就地抢救，避免长途转运。
5、家属及患者掌握一定急救知识，尽快做出决定，减少心肌损伤，降低死亡率。
在治疗急性冠脉综合症道路上，愿我们医护人员及患者携手前行，共同努力，尽最大可能减轻患者病痛，尽最大程度降低死亡率，减少并发症，提高患者生命质量，创造生命奇迹！
文：姜晓冬
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