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随着药品集中采购、全国价格联动、两票制的逐步落地，药品流通环节的监管体系已有了雏形，压力随之在向药品使用环节传导。
年初，国务院确定了几个硬指标，公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下；前四批200个试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。最近，医疗端的改革动作频出，从各方面传出的信息看，对于辅助性、营养性等高价药品的使用已经形成了“三方围剿”之势。
7月12日，国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》。该通知有3个重要信息直指合理用药，对辅助性、营养性等高价药的使用实行严格监控。一是要加大处方点评力度，对点评中发现的问题，重点是超常用药和不合理用药，进行干预和跟踪管理。将处方点评结果作为科室和医务人员处方权授予、绩效考核、职称评定和评价药师审核处方质量的重要依据，纳入当地卫生计生行政部门对医疗机构的绩效考核指标中。二是对临床使用不规范、价格昂贵及用药金额占比较大的药品，通过建立重点药品监管目录、负面清单、公开公示等方式，加大监管力度。三是医院的药学部门要参与药品遴选、采购、处方审核、处方调剂、临床应用和评价等各个环节的全过程管理。
处方点评，实际在2010年就开始实行了，但受制于药师水平等各种因素，点评常流于形式。国务院印发的2017年医改重点任务的第53条“选择部分地区开展建立医院总药师制度试点”、第60条“落实处方点评等制度”。再结合这次国家卫计委的通知，通过提升药师的功能地位，发挥药师的监督与制衡作用，已经成了控制医疗费用增长的重要措施。
对辅助性、营养性等高价药品列出具体清单，实施重点监控，这项任务连续出现在2016、2017年的医改重点工作任务之中。公开资料显示，包括北京、内蒙古、福建、安徽、辽宁、广西等多地公布了各自的辅助用药目录、重点药品监控目录等。今年3月底南京发布了28种高价药品名单、4月初青岛市公布了16种辅助性、营养性高价药重点监控名单。最近传出的浙江省2017年医改重点工作，也提出加强对抗生素、辅助性和营养性用药等使用情况的监控，公布辅助性、营养性等高价药品清单，对不合理使用药品、耗材的医生进行公示并建立约谈制度。
此外，有的地方还对清单进行动态调整。如广西玉林市在今年6月中旬，对去年发布的辅助类、营养性等高价药品重点监管目录进行了调整，由50种调到32种。再如，内蒙古卫计委规定，医疗机构应当对辅助用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警；对连续三个月均进入本机构消耗金额前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的辅助用药，属于重点监控类的，应当及时调整为限制使用类；属于限制使用类的，应当立即停止使用，且本年度内不得恢复使用。
还有的地方根据用量对采购金额进行动态调整。例如青岛，每月统计辅助用药的金额排名，根据排名对下月的采购总量进行控制，如排名前十位的药品采购金额下降50%，排名前20位的药物采购金额下降40%，以此类推。
医院控费的压力真正来源于医保基金的持续、安全运行风险。医保部门在药品采购上的主导作用，对药品合理价格形成的引导作用，对医院医疗行为的监管作用，已经逐渐被各级医药主管部门所认同，即使个别不认同的，实际也慢慢接受了。毕竟医保部门是最后“买单”的。
这块约束力度最大的，还得属医改先锋福建省。该省推行的药品联合限价阳光采购，直接在辅助性、营养性药物的医保支付上做文章。对于仅占20%左右的大药、贵药、营养性和辅助性等药品，医保采取定额支付的方式，即按同类产品的医保支付结算价为定额标准，最低的只报销50%，超过部分患者自付。改变了此类高价药与同类一般药品同比例报销的做法，使用高价药的患者必须承担更多的自付费用，通过价格杠杆引导患者正确消费。
“三方围剿”的威力已经显现。对于辅助性、营养性等被重点监控药品，企业主动降价的声音时有耳闻，7月14日，云南省药品集中采购平台发布公告，2家企业主动申请降价，其中一个产品价格从400元降到186.2元。
在多方合力作用下，辅助性、营养性等高价药的降价潮估计要来。
撰文：由子
编辑：Holly
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