发布 | 四川医改经验抢先看

2017年7月21日，国家卫生计生委在四川省成都市召开四川医改工作成果媒体沟通会，介绍四川相关医改工作情况和经验。

党的十八大以来，四川省委、省政府坚决贯彻落实中央决策部署，围绕解决群众看病就医和健康问题，坚定不移推动全省医改向纵深发展。去年5月，四川省进入国家综合医改试点省行列，四川省政府出台了综合医改试点方案，坚持把解决当前突出问题与创新体制机制结合起来，着力推进健全全民预防保健制度、深化公立医院综合改革、大力促进社会办医发展、加快构建分级诊疗模式、深化管理体制机制改革等8项重点任务，全省医改工作取得了新的进展和成效。

大力推进医联体的建设，明确各级各类医疗机构功能定位，建立了“1+11”医疗服务作战区。加快建立基层发起、上级响应、多级联动的远程医疗服务机制，远程会诊系统覆盖全省500多家医疗机构，三级医疗机构覆盖率达100%，藏区县医院也实现了全覆盖。全省183个县（市、区）全面开展家庭医生签约服务，全省县域内的就诊率提升到89.36%。大型医院“减量提质”加快推进，省、市级大型医疗机构医师日均担负住院床日同比下降7.08%，疑难重症患者占比增加2.6个百分点，群众对分级诊疗的认可度和赞成率达84%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医格局初步形成。

四川省从2013年10月就对全省县级公立医院全面取消药品加成。去年，21个市（州）全部纳入公立医院改革国家联系试点城市，所有市（州）、省属和中央在川公立医院取消药品加成，同步调增19所省管公立医院1668项医疗服务价格。积极推进公立医院编制管理和薪酬制度改革，加大人才培养力度，完善职业荣誉机制，着力营造尊医重卫良好氛围。我们以信息化建设为抓手，建立完善“三医”监管平台，加强对医疗机构、医务人员和医疗行为的精准监管，推动由事后监管向事前事中监管转变。我们实施公立医院药品集中分类采购，进一步降低药品虚高价格。严格控制医疗费用的增长，2016年，全省公立医院门诊次均费用、住院次均费用同比分别增长4.18%和4.49%，较过去5年平均增速降低了5.93、3.50个百分点。

推进城乡居民基本医保制度的整合，21个市（州）统一医保管理体制，初步实现了政策“六统一”。城乡基本医保参保率超过99%，城乡居民大病保险实现21个市（州）全覆盖，大病保险补偿比例达到50.8％。省内异地就医即时结算全面实现。在贫困地区实施了基本医疗卫生服务“八个100%”、贫困群众县域内住院政策范围内医疗费用全额报销等政策，形成了保基本、全覆盖、相衔接的基本医疗保障网。" 

扎实推进全民预防保健，公共卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务均等化水平不断提高，全民健康生活方式行动覆盖88%的县（市、区）。创新医疗服务模式，推进“互联网+医疗健康”服务，健全“健康四川”便民服务云平台，“巴蜀快医”、“宝宝快医”软件系统正式上线运行。着力满足群众多层次多样化的医疗服务需求，大力发展社会办医，完善政策措施，全省民营医院达到1406家，床位达到11.53万张，多元化办医格局基本形成。加强中医药服务体系建设，支持乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设中医馆，村卫生室和社区卫生服务站建设中医角。全省人均预期寿命从2010年的74.8岁提高到2015年的76.4岁，高于全国平均水平。

近年来，在国家卫生计生委、国务院医改办的大力支持和指导下，四川省以建立健全规范、有序、高效的药品供应保障制度为核心，以信息化平台为载体，积极构建药品、医用耗材、医用设备、诊断试剂、二类疫苗“五位一体”集中采购新机制，全方位加强医疗卫生机构药械采购使用行为监管，取得了阶段性成效。

（一）构建“五位一体”集中采购新格局

■一是全面落实公立医院药品集中分类采购。四川省是药品集中招标采购的发源地，2004年四川在全国率先开展以省为单位集中药品招标采购。2005年原卫生部、监察部联合在四川召开现场会，向全国推广以省为单位的药品集中招标采购。到2015年11月，四川省公布了公立医院实施方案，按照国务院的7号文件和国家卫计委的70号文件要求，四川省是全国第二家出台药品实施方案，并在当年开展集中招标采购的省份。按照国家确定的5种采购方式，我省2016年底全面完成新一轮药品集中分类采购任务。药品价格较上年同比下降10.59%，预计全省可减少药费支出近40亿元。其中，双信封招标采购中标药品1155个，中标价格平均降幅15.75%，最大降幅为90.91%；谈判（议价）采购中标药品1990个，平均降幅7.5%，最大降幅为57.23%。同步建立程序严密、运转高效的谈判工作流程，建立了5000余人的药械采购评审专家库。直接挂网采购产品3.7万余个，挂网限价药品与上一轮同厂同品规挂网价格相比，平均降幅达16.12%。另外还完成了7个国家定点采购药品和3个国家谈判药品的直接挂网工作，对包括麻醉药品和第一类精神药品等实行了特殊药品采购，挂网产品是441个。

■二是全面推进高值医用耗材挂网阳光采购。2014年，在全国率先开展高值医用耗材集中挂网阳光采购。到2016年，在已经完成10大类37个亚类阳光挂网采购基础上，新增4个亚类7806个产品挂网，今年上半年又新增2个亚类、15427个产品挂网，总计挂网达到43个亚类、6.98万个产品。实现同期已上市高值医用耗材全口径采购，全省平均价同比降幅达到9.35%。四川省还积极推进高值医用耗材省际共建共享协作机制，先后与陕西、甘肃、内蒙等10个省建立了省际采购联盟，并于2016年开始将四川省的基础信息，供给各合作省开展阳光采购。

■三是全面推进医用设备阳光备案采购。在2015年已经完成20大类、200余种中大型医用设备挂网工作基础上，2016年再新增17个大类、80余种中大型医用设备的备案，实现全省中大型医用设备全类别采购和使用监管。

■四是全面开展第二类疫苗省级挂网阳光采购。2015年10月四川省启动该项工作，2016年3月在全国率先出台实施方案并实现以省为单位的集中挂网。完成第二类疫苗采购信息系统建设，实现全部29个品种、共124个产品的省级挂网，并开展了省级谈判，全省188家县级疾控机构全部实现网上采购。

■五是开展体外诊断试剂省级集中阳光挂网采购。2016年8月四川省启动了体外诊断试剂省级集中挂网采购工作，当年底完成6大类体外诊断试剂中的首批458种、3.62万个产品挂网，今年上半年完成剩余的796种、2.89万个产品挂网工作，实现6大类体外诊断试剂全口径阳光挂网采购和使用监管。

（二）完善药械采购使用综合监管机制

■一是完善平台监管功能。2006年，四川省开始建设药品集中招标采购平台，2015年9月实现与国家药品供应保障系统互联互通，2016年7月按照国家卫生计生委的要求完成系统的升级改造，今年5月完成与四川省公共资源交易系统的整合，实现“一网运行，一窗对外”。7月底，将基本完成与30家大中型重点医疗机构HIS系统的对接联通，初步具备对重点医疗机构科室和医务人员药械使用行为的提取、分析和预警功能。目前，平台监管已经覆盖了生产经营企业、医疗机构、卫生计生行政部门等医药购销参与方，实现了过程监管、数据监测、结果评价、信息查询等综合监督，是全省各级公立医疗机构上网采购药械的综合信息管理平台，成为落实医改任务的重要抓手。

■二是开展价格预警管理。将监管端口前移，在省药采平台药械采购系统内，增设医疗机构实际采购价格公示模块，公布每种药品的全省医疗机构当年年度最低采购价和平均采购价，并动态提示实际采购价格与公布价格的价差幅度，实时指导各级医疗机构议价采购。在医疗机构出现高值耗材异常采购行为时，发送采购价格异常电子预警书，对连续出现预警的进行函询并要求限期整改，对整改不到位的纳入省级约谈范围，进一步强化预警效果。

■三是强化购销使用行为监管。出台企业不良记录管理办法，将药械生产、流通环节的违法违规行为纳入不良记录并向社会公示，保障药品的质量安全、价格合理、及时供应。建立完善医疗机构药械集中采购积分考核管理、通报约谈等制度。将医疗机构药械采购使用行为纳入监管范围，明确考核指标，实行积分管理，引导医疗机构合理采购。我们建立并坚持通报约谈制度，每月通报药械采购情况，每季度对落后的单位进行约谈，并限期整改。

四川省2006年启动开展药品挂网限价采购，2014年开展高值医用耗材上网阳光采购，2015年将医疗器械纳入省药采平台备案采购，2016年又将第二类疫苗、体外诊断试剂纳入集中采购。10多年来，不断总结经验，优化调整采购方式，基本实现了对医疗机构“医药”行为的全面监管，在以下两个方面取得了突破。

✔一是采购价格显著降低。据统计，经本轮药品招标采购后，同通用名下药品价格与10年前的挂网价相比，平均降幅达到42%，最大降幅的品种达到94%，降幅达50%以上的药品数量占总挂网药品的27%。实施高值医用耗材阳光采购3年间，年平均降幅达7.35%，年均节约采购资金3.2亿元，对缓解群众看病贵、节约医保资金发挥了积极作用。

✔二是监管更加及时有效。对医疗机构“医药”行为的监管端口不断前移，已从原来的事后监督转变到事前和事中的及时预警、及时纠正，实现了对医疗机构药械采购使用全过程的实时监管。去年以来，省平台对405家医疗机构发放高值耗材价格异常预警书1391份，有效的控制了不规范采购行为发生。

（一）巩固强化“五位一体”药械采购使用监管

进一步优化采购评审的指标体系，建立跨区域和大专业联合采购机制，持续推动药品价格稳步合理下降。探索开展耗材、试剂分类采购。开展医用设备价格区间管理，加大中国制造产品的推广应用。优化第二类疫苗的谈判机制，保障质量及安全，合理降低供应价格。强化药械保障供应的全程管理，加大对医疗机构采购行为考核监督。

（二）积极推动公立医疗机构“两票制”改革

2016年10月，四川省启动公立医疗机构药品采购“两票制”推进工作，今年4月正式公布实施方案，着重从4个方面推动落实：一是分类推进。在全面推行“两票制”基础上，鼓励公立医疗机构与药品生产企业之间直接结算药品货款，就是“一票制”。同时，允许民族贫困边远地区和基层医疗卫生机构在“两票制”基础上再开一次发票，二是强化监管。对不按规定执行“两票制”的药品生产、流通企业，将取消涉及药品的投标、中标、挂网资格和流通企业的配送资格，并纳入药品不良记录的管理。对公立医疗机构落实“两票制”不到位的，进行责任追究，也即将出台一个公立医院实施“两票制”的管理办法，推动“两票制”在四川省公立医疗机构切实落地。三是明确责任。明确各部门的监管职责，建立跨部门、跨区域的监管联动响应和协作机制，推进各部门监管平台互联互通，确保政策落地。四是宣传引导。加强信息公开，开展医企培训，强化政策解读和舆论引导，积极回应社会关切，营造良好社会氛围。

（三）深入推进药品生产流通使用领域综合改革

按照国家提出的药品生产流通使用领域综合改革要求，着重抓好3方面工作：首先是强化引导，促进医药产业结构调整。加大对创新药、通过一致性评价药和罕见病、儿童、老年人、急（抢）救药品在采购、使用政策上的倾斜支持力度，促进医药产业的转型升级。其次是狠抓落实，推进药品流通体制改革。进一步优化药品采购机制，积极开展公立医院联合带量、带预算采购，提高采购效能。加强部门协作，强化药品经营企业的不良行为监管，净化流通环境。最后是“三医”联动，控制医药费用不合理增长。在强化“医药”行为监管基础上，四川省正积极开展“三医”综合监管信息平台的建设，将全面实现对全省医药、医保、医疗的网上监督与管理，进一步规范诊疗行为，控制医药费用不合理增长。