中国人民大学医改研究中心 王虎峰
一、深刻认识政府对医院管理职责的重要性
公立医院是国家社会服务系统的重要组成部分。在市场经济条件下，公立医院发挥着不可替代的作用，从其举办的宗旨、运行的方式、提供的服务，特别是对老人、穷人、妇女、儿童等特殊群体的服务，都是体现了公益所在，有助于社会公平的实现。改革开放以来，我国在建立社会主义市场经济方面取得长足进展，对于竞争性的行业有了比较适应的管理方法，但是对于公立医院为主体的医疗服务领域还需要进一步完善政府管理的职责，改进管理的办法。新医改以来，我们取得的重要经验就是管理公立医院既不能套用机关事业单位的老办法——主要运用行政管理的手段进行，这样往往容易把公立医院“管死”，也不能简单照搬管理企业的办法——简单用市场机制的一套办法，往往会损失公益作用。因此，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）提出政府对公立医院的管理职责是四项内容：领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。应该说这些政策对推进公立医院综合改革起到了重要作用，现在大家的认识有了明显的提高。日前出台的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》，对政府管理医院又进行了细致的规划和明确，是在更高的层次对制度框架的构建以及相关内容进行明晰。这既是对八年医改的总结，也是对医改经验的制度化升华，对进一步探索和完善现代医院管理制度，深入推进公立医院综合改革具有重要意义。
二、健全医院治理体系是建立现代医院管理制度的重要保障
十八大以来，党中央提出了治理能力现代化和提升治理能力的重要战略目标，而健全医院治理体系是国家提升治理能力的重要组成部分。应该从以下四个方面来理解建立健全医院治理体系的内涵。
（一）做尽责的有限政府。在医疗领域存在公立和非公立的医疗机构，因此，政府一方面要对公立医院的基本投入、历史债务、医疗服务价格等等一些重要的、基础性的运营条件进行保障，同时对公立、非公立医疗机构在内的区域进行科学规划，所以在这方面应该做一个尽责的政府。由于医疗服务多样化的需求，以及非公立医疗机构的发展，在满足多样化需求和多种所有制机构发展的过程中，还要充分调动行业的、社会的、乃至居民的积极性，共同参与。也就是说，政府不能包揽一切。概括起来讲，有所为，有所不为，政府做尽责的有限政府，需要“所为”时一定要尽责，有所“不为”时不是简单放手不管，而是帮助和扶持社会组织去管理。
（二）医疗机构发展到什么程度，监管就跟进到什么程度。医疗领域具有不完全竞争性，医疗服务具有信息不对称性，医疗事业关乎国计民生，这些特征决定医疗领域符合监管的基本特征。所以，政府对医疗领域加强监管，在理论上有依据，在现实中有需求。政府要像抓金融保险领域的监管那样，切实负起监管职责。政府在医疗领域的监管职能不是可有可无的，医疗机构和医疗服务发展到什么程度，就要求政府配套的监管跟进到什么程度，否则就容易出现问题，这是监管的一条基本规律。
（三）注重放管结合，宏观调控，微观放权。对医疗机构，在宏观上要加强统筹管理，关键在“统筹”二字，将“分散管理”改为“统筹管理”是一种管理模式的创新。同时，对公立医院要落实经营管理自主权。医疗行业是一个提供涉及到居民生命健康服务的特殊行业，公立医院的运行关乎能否及时响应居民和患者的需求，能否及时有效调配各种资源，所以如果按照管理机关的方式把人财物统管起来，既不现实，也不可能。因此，在法律法规的框架下应该授予公立医院人事管理、薪酬分配、经营管理等自主权，这也是建立现代医院管理制度的重要方面。只有这样才能充分调动管理者以及医务人员的积极性，才能使医疗机构提供有质量的服务，同时提供有效率的服务。
（四）多元监管是治理体系的应有之义。政府监管是不可替代的，社会监督和行业自律也不是可有可无的。一些细节的管理，一些行业技术的管理，政府不可能全部包办。在完善政府宏观管理和监管的同时，还要把一部分监督功能赋予社会组织，下大力气改革医疗技术、质量安全、评估认证制度，探索第三方评价机制。这既是国际上成功的经验，也是当前需进一步加强和充实的环节。
三、积极探索政府举办公立医院职能的有效实现形式
在明确了现代医院管理制度的大政方针之后，要着重理解和研究政府举办公立医院职能如何落地，在这方面文件有几个新精神、新提法要重点理解和掌握。
（一）“积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式”。也就是说，管办分开不应拘泥一种模式，各种方式应该是综合的、组合的，不是单一的、分割的。对医疗机构的协同监管、综合监管，比“分段”监管、“分环节”监管效果要好。要研究如何将多种有效的方式进行合理的搭配，要不断创新完善具体的管理形式。
（二）“统筹履行政府办医职责”，这句话很关键。政府职能虽然分散在各个部门，但是作为办医的重要职能应该统筹行使。现在一些地方实行的公立医院管理委员会就比较好地解决了这类问题，避免了“九龙治水”的不利局面。如果能在统筹上下功夫，找到突破口，办医职责就会更好履行。
（三）政府办医的主要内容。政府要行使公立医院的举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权，同时审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。这些内容如果没有一个统筹的方式进行集中决策，就很难达成共识，很难产生实际的推进作用。因此，落实这些内容客观上要求改进政府履行举办职能的决策模式和管理方式。
（四）政府办医的重点任务。应围绕以下几项开展工作：1.制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，总控医院的数量和规模。这是政府调控区域医疗资源配置的总开关、总阀门，应该把好总开关和总阀门，促进医疗供给和需求的均衡发展，这对从根本上解决看病难问题具有基础性作用。2.全面落实符合规划的公立医院投入政策，逐步偿还化解符合条件的长期债务。这一点就是要解除公立医院的眼前之忧和后顾之忧，让公立医院能够正常履职，提供公益服务。3.逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，这一条现在看来尤为重要，决定着公立医院新机制的建立以及可持续发展，关系到建立符合行业特点的薪酬制度。政府不仅要“授人以鱼”，更要“授人以渔”，不仅要保障必要的投入，更重要的是要实现医疗服务价格动态调整。4.在公立医院编制、医院领导人员选拔任用、建立薪酬制度方面都要与时俱进、不断创新，这方面的政策改进要与现代医院管理制度相协调，与整体推进工作步骤相一致。5.建立以公益性为导向的考核评价机制，通过建立评价机制形成专业监管的局面，逐步由行政审批转为专业监管，以促进政府职能转变，提升医疗机构服务质量和效率。
四、准确行使政府对医院的综合监管职能
现代医院管理制度要求政府充实完善监管制度和监管内容，其中要点是通过综合监管制度对以下几个方面进行监管。
（一）重视医疗质量和安全。医疗领域服务的性质决定了质量和安全是“生命线”，政府不仅要负责准入，更要对质量和安全进行长期有效的监管。
（二）规范服务。医疗服务的个性化特点使得规范服务尤为重要，要建立标准、执行标准、完善标准，当前特别需要完善机构、人员、技术、装备的准入和退出机制。
（三）抓重点问题。把当前群众反映的、社会关注的突出问题作为监管的重点，特别是对社会造成重大影响的乱收费、不良执业事件等行为。对造成重大医疗事故或严重违法违纪的定性案件，要进行重点监管，建立问责机制。
（四）把握边界。公立医院应该在一定的边界中自主运作，对于超范围运作，超标准建设和提供超比例特需服务的，进行严格监管，决不能助长贪多贪大的攀比心理。
（五）健全“分类管理”。健全非营利性和营利性社会办医医院分类管理制度，对这两者进行有差别的、有重点的监管，尽早建立覆盖全行业的综合监管制度。
来源：人民网-人民健康网
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