故事| 相伴三年，从陌生人到“家庭医生”

     这一年，青涩的我背着行囊来到荆门市第二人民医院呼吸内科，幸运的成为这里的一名年轻医生。没想到从医第二年就遇到了对我来说意义非凡的一位病人。

     他叫张家德，家住荆门建行家属区，当年他73岁，因咳嗽、咳痰、喘息10余年，多次在外院就诊，诊断为“1、慢性阻塞性肺疾病;2、高血压病3级;3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、冠状动脉支架植入术后”。后来症状再次加重，因外院治疗效果欠佳，于是来了我这儿。

     照顾老爷爷的是他的老伴郭厚英奶奶，她非常着急。后经抗感染、平喘、化痰等治疗，病情有了明显好转。出院时我再三叮嘱张爷爷，回去后要继续接受后续治疗，不适随诊。

     在住院的这段时间，我和老人建立了深厚的感情，奶奶叮嘱我：你是外地人，在荆门人生地不熟，虽然我们老了，如果有什么需要可以跟奶奶讲啊！她视我如亲人，我同样把他们当做我的亲人，经常与奶奶保持联系，时刻关注爷爷的身体。

（曹江波指导老人用药和饮食注意事项）

     一天下午奶奶打电话说爷爷怎么老是喜欢睡觉，我的第一反应可能是呼吸衰竭，因为爷爷有慢阻肺病史，且长期接受家庭氧疗，所以我建议行血气分析检查。由于爷爷肺功能差，不能活动，在与奶奶商议后，我决定亲自前往他们家里进行血气采样，并立即送往医院化验室检验。

     后经检验，爷爷二氧化碳分压稍高，我立即联系奶奶，跟她说明这种疾病允许存在一定量二氧化碳分压，对呼吸中枢有刺激作用，建议继续药物治疗，间断家庭氧疗，奶奶悬着的心终于落下来了。

     我要外出进修半年，奶奶知道后直接把爷爷拉到医院，说要检查、巩固后才放心让我出门。可是，在我进修快结束的前几天，奶奶打电话问我：“孩子你什么时候能回来啊。”

     原来爷爷感冒后症状又加重了，经过调整口服药物后，症状仍然不能缓解，奶奶还想着忍到我回来再说。我告诉她不行，病情不能等，爷爷现在病情出现急性加重，需要住院治疗。我让奶奶在家里收拾好东西，然后再打电话联系医院的急救车去接，这样老爷爷经住院治疗才好转。

（张老夫人送曹医生出小区大门）

     我回来后正在全面推行健康管理服务和家庭医生服务模式，我想爷爷、奶奶就是我的第一家客户，能为他们服务是我的荣幸，所以我第一个与他们签订了家庭医生服务协议，真正成为了两位老人的保健医生。

     我将两位老人的个人健康信息存入了我们医院健康管理服务系统，纳入呼吸疾病慢性病管理平台，建立了专属的健康档案。并结合老人的情况，制订了详细的个性化的健康指导、干预和随访计划，以后我将会根据系统自动提醒的服务时间和服务内容，对老人给予健康指导，督促、提醒老人定期复查和就诊，周期循环，终身管理。

（“家庭医生”曹江波上门为老人检查身体）

     我们医院自开展家庭医生签约服务工作以来，目前共签约1659个家庭，家庭医生通过健康管理软件系统已完整登记了3540位家庭成员的信息，为他们建立了健康档案。

     健康管理服务工作的开展实现了从过去单纯的疾病治疗向高危因素干预为主、健康与疾病管理并重发展模式的转变，将给张爷爷和郭奶奶一类的慢性病患者带来希望。