文|知乎 @gibran2016
昨天在飞机上偶遇一起开会的人，谈及中美医学差距，大家意见有分歧，今日就以这个点简单谈谈医疗的许多弊病。中美的差距不在高精尖的技术，技术的差距很容易弥补，甚至很多手术操作中国的老师比美国老师做得好。
差距在于内功，从进医学院那一刻起就已经落后了，医学课程大致可以分为基础课和临床课和临床培训。
基础课的差距
中国的基础课都是那些做科研的老师编写并讲解的，把知识点全部罗列一遍，枯燥之余让人抓不住重点，而且就是不告诉你这个知识点和临床有什么联系。
国外的基础教科书是临床老师编写的，把临床经验汇集成书，一本生化半本病例，学完基础课平均每人积累讨论2万个病例，国内的大学毕业之日就是基础课全忘干净之时。
2万个真实病例和0病例的区别是医生的内功不是外功，内功隐于无形，就是传说中的临床经验。
没有内功手术一样做得非常漂亮，也不影响一般工作。但是面对病情瞬息万变的危重病人，当疾病超越本科室的范围涉及其他系统，就有一种很强的无力感，也容易做出错误的决策。
比如说心内科常用的阿司匹林却是肾内科的大忌。由于心内科常用的是小剂量阿司匹林，所以对其肾衰竭的副作用几乎从不强调，所以很多医生在心内科呆久了就忘记了阿司匹林的肾衰副作用，给发热的肾衰病人开NSAIDs时就会不注意，导致很多不该发生的悲剧。
2万个病例就是2万个临床经验，0病例就是没有临床经验。国内的体制下，大家的经验必须到了临床才能开始积累。啥是临床经验？鉴于教材落伍，临床经验没有分享体制，往往非得自己看到血淋淋的教训才是临床经验。
刚在美国实习的时候，70%的疾病我们教科书没怎么提到。我们的教学理念是掌握20%常见病就可以了，国外的教学理念是虽然罕见病比较罕见，但是发生在病人身上就是有和没有两种情况，所以方方面面都要为病人考虑到，换句话说，我们是大锅饭教育，国外医学教育是精英教育。
我们的大锅饭教育是建国之初医疗系统百废待兴的必然之举，这个也是内功，日常工作“似乎”不受影响。很多人说，能把常见病掌握就行了，但是其实罕见病是对诊疗思维的一个很好提升，具体如何把握这个度还要根据国情和人文而定。
在香港实习的时候，遇到一个十岁的小孩子，2007年他生下来的时候全身血管瘤，遍访北京上海各大医院给出的方案都是大手术。
辗转到香港，香港的医生也不知道怎么办，但是他们及时查阅了最新的资料，发现新英格兰刚刚发了一篇文章，用普萘洛尔可以治疗全身的血管瘤，于是就采用了这种方法。
九年以后，病人的血管瘤基本完全消除，如果当初采用手术方案，也符合医疗程序和规范没有任何问题，但是这个孩子现在必定满身伤疤，身心俱损。
这明显不是水平的差异，也不仅仅是态度的差异。值得注意的是，国外医学生教科书也是知识更新的一个重要平台，每年都会把最新的临床经验编进去。
1、规培
现在全国普及的规培系统本意是好的，但是一看就是外行想把美国那一套直接照搬过来的。
美国医生社会地位高，薪水高，培训系统比较完善，一般外科住院医生每年要注册主刀完成400到700台手术，规培完毕可以独立手术开诊所啦。
我们的规培，临床老师没有动力也没有精力带学生（很多老师自己都没有主刀机会），老师想起来教一下想不起来算了，大家规培这几年写写病历送送病人干些杂活就结束了，拿着微薄的薪水，临床水平未必有什么提高，独立看病手术行不行我们自己知道。
2、何时能真正学到知识
真正能学到知识的阶段还是规培以后在固定科室工作的时候，但是床位就这么多，有些科室的医生之间有一定的竞争关系，上级教不教你是个很微妙的问题。
很多主治老师天天自发值夜班，如此辛苦，不过为了有机会多缝一根血管，多开一次颅，也有不让下级医生成长过快上级医生（当然也有很好的老师，看运气吧）。
在体制内，你能否学来一点安身立命的本事完全是在上级医生许与不许之间，主任喜不喜欢你很重要。朱恒鹏老师说80%的医生的思想是活在80年代的，我觉得他这种说法一点都不准确，更多的人是有自知之明，既无临床内功也没有安身立命的外功当然要在三级医院的庇护下乖乖呆着啦。
有人说，你讲这么多，似乎和我们投行没啥关系啊。恶性循环是连锁效应，名利双收医术超群的大主任们毕竟是少数，大多数就是我们这种90%无法独立无人培养艰苦挣扎自力更生大批辞职无人问津内外功皆不行的小医生。
不合理的政策导致医疗系统浮躁利益链条错综复杂就不会产生务实的医生培训体系（流于形式），没有务实系统的培训体系中坚力量的医生的数量就非常少。
没有中坚力量的医生在这个领域的任何改革创新都是无源之水，很难形成规模或者可持续发展，有很多空白的领域虽然很好却无法推进，更别说颠覆整个行业啦。
1、医疗水平严重不平均。
刚开始很惊讶，国内很多大型医学会议一些大主任拿出来讲的病例其实是美国一二年级医学生考试2万个case里面一道基本题，后来想想其实也正常，这种级别的病例一个人再厉害一辈子也积累不到2万个。
所以必然是一代代美国医生把自己的临床经验汇总出来的，为后来者的成长铺路，结果是无论你是是哈佛的还是美国普通医学院的，水平基本没啥差别。之前在美国一个很小的医院实习，整个心胸外科就两个年轻医生，一次心脏移植手术。
我还以为病人要转院了，不料这两个年轻医生在这个小医院迅速把手术做完了，术后恢复也很好。我很震撼，感觉无差别的医学水平才是分级诊疗的基础。
反观国内，咱们的医学本科0case，所以所有的临床经验要在临床才能开始积累，那么你所在的医院的级别就直接决定了你的临床水平。分级诊疗有用吗？我觉得没用，根本问题是医疗水平严重不平均，不解决这个问题直接去分级诊疗，似乎治标不治本。
2、二分科太细。
基础医学教育薄弱，进入临床以后基本都呆在一个固定科室，自然而然的国内很多医生对其他科的医疗知识的无知程度超乎你的想象。我们经常开玩笑说在国内的病人只能得单系统的疾病，多系统疾病基本都不太安全。
急诊女超人于莺老师讲的例子比较有代表性，一个淀粉样病变的病人，先是舌肥大，去口腔科就诊，口腔科需要做舌活检，但病人之前在外院诊断冠心病正在应用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建议去心内科评估是否可以停药。心内科医生说需要做增强CT、心脏彩超才能评估心脏功能。
心内科医生又因为鼻塞、鼻肿大，建议病人去耳鼻喉科检查。最后病人在专科治疗的过程中，因为一个上呼吸道感染导致心源性休克被送到急诊，但此时已回天乏术。
Moreover，细致的分科严重影响科室之间的协作。国外team work都已经写进指南里面了，比如心脏团队必须是心外科医生和心内科医生一起协作的。
国内，不但合作起来没那么顺畅，甚至本来应该协作的科室之间还存在竞争。比如心内科的PCI和心外科的搭桥，神内的介入和神外的介入，消化内科的ERCP和普外的ERCP。
毕竟科室开创一个新的手术，意味着新的收入点，直接和奖金挂钩，因为抢生意科室之间发生冲突的事情绝不少见。
3、临床利益导向严重。
这一点请不要做道德批判，因为这不是个别现象而是个社会问题：首先是患者严重轻视医疗服务价值，政府几乎0投入，医生阳光收入太低，才逼良为娼。
什么样的患者造就什么样的医疗体系。挂号费100元很多人就开始民怨沸腾了，他们觉得“你只是看了我两三分钟而已又不是检查和开药和使用器械就这么贵”，结果就是一方面医疗服务被严重低估的价值要从器械和药品的回扣里面补回来，在这个过程中盘根错节的中间商从中渔利，造成巨大浪费。
另一方面，临床利益导向化。呼吸科快变成肺癌专科，支架泛滥，不挣钱的手术不挣钱的药被排挤都是中国医学界非常可悲的现象；Moreover，临床风气不正，诊疗的提高不被重视，床位周转率手术率才是重点。
贵价器械手术越多，贵价药越多，床位周转率越快，渔利空间越大，医院收入越多，灰色收入越多，企业盈利越多，形成了多赢的利益链，唯一的输家就是患者。两票制有用吗？
我觉得没用，根本问题是医疗服务价值被严重低估，医生阳光收入太低，所以医生一定会寻租的，根本问题不解决，灰色收入有动力，中间商们账面做成两票，背地再用其他方法补回来估计也不是什么难事。
4、缺乏人文关怀。
恶性高热的常染色体显性遗传疾病，每两千人就有一人携带这个基因，这些人和正常人完全一样，只有在手术的时候吸入全麻药物（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后才发病。
骨骼肌细胞内的肌浆网过度释放钙离子，导致了高代谢亢奋状态，继发心衰肾衰DIC。在没有特效药丹曲林的情况下死亡率80%以上。
欧美，香港和日本规定，每个医院和门诊外科中心必须贮备丹曲林，定期更换，过期的丹曲林在每年一次的手术室恶性高热的预演实习时使用。且定期检查，一丝不苟，在恶性高热方面质控任何一个环节不达标的医院都将面临诉讼的危险。
在美国实习的时候，每个手术室在最显眼的地方都贴着恶性高热的详细处理流程。反观国内，我们是没有丹曲林这个药的，换句话说，恶性高热基因携带者在我国非常不安全。再比如Rh阴性血女性怀孕，如果孩子是Rh阳性的话，非常需要Rh免疫球蛋白RhoGAM防止二胎溶血。
但是这个药在我国并不合法。因为我们国家觉得这些是个小概率事件，所以不值得为小概率的人付出太多的医疗资源。这本质上是个人文关怀的问题，不好评判，但是我提醒大家一下，人人都有可能称为小概率事件。
5、历史的眼光看医疗。
建国之初，百废待兴，急需扩充医疗系统来满足人民的需求，大锅饭式医疗教育是一种必然。随着社会的发展，大锅饭已经不能满足人民的需求了，本来可以随着时间的沉淀慢慢好转，但是由于医生账面工资太低，灰色收入利益链应运而生。大锅饭和利益链二者叠加问题就变复杂了。
首先粗糙的“大锅饭”教育。导致大家到了临床就得从头学起，所以医院的水平决定了医生的水平，有抱负的好医生不会去基层医院，基层医院也很难培养出好医生。
三甲医院势必越来越好，基层医院势必越来越差，结果就是医疗资源分布严重不平均，大三甲人满为患，基层医院门可罗雀。三甲医院不堪重负，牺牲质量维持运转，套餐文化盛行。
然后是“利益链”的介入导致临床利益导向化。一方面三甲医院人太多，其实很多医院是可以挑病人的，于是资源就集中在高产值的疾病和手术上，不挣钱的手术和疾病乃至科室（儿科急救）被排挤，导致诊疗水平再一次受打击。
另一方面对于利益链来说，灰色收入是有限的，所以分蛋糕的人也必须是有限的。技术垄断应运而生，成为无数小医生成长路上挥之不去的梦魇，小医生成长不起来，改革缺乏中坚力量。
上述两个问题没解决，对美国的精英教育理念没吃透，直接照搬建立在美国精英教育基础上的体系，流于形式是必然的。
在血液科实习的时候，老师告诉我们大抵患者对你的态度，就是你自己言行的影子吧。于是透过血液科病房里那些温和有礼的患者，我们似乎看到老师们温柔的影子。其实，医疗系统何尝不是这样呢？
每个人把自己的欲望和态度投射在这个系统里面，无限放大再投射出去：一个纱布门，留在子宫里面的纱布本来是保住患者子宫的最后一道防线，却变成了患者敲诈钱财快速致富的理由，毁掉的是以后千千万万个本来可以冒险一保的年轻子宫。
一个跳楼门，张世林医生在医闹的无休止纠缠下纵身一跃，寒的是千千万万在如此恶劣的大环境下依然兢兢业业恪尽职守的医疗工作者的心。
不尊重医生知识服务挂号费10块钱都嫌贵盲目看重手术检查的病人，造就的就是这个过度医疗比比皆是且死人无数，但是真正非常专业的可以大幅度降低死亡率的术后护理锻炼康复人文关怀系统几乎一片空白的医疗体系（我说的不是康复级的，而是医院级的）。
当医生，死亡见的比较多，说真的，其实名利都是身外之物，在生老病死面前不值一提，在那个时候，我们的共同心愿无非是有个靠谱的医生尽心尽力给我们的家人看病，或者有个靠谱的医疗体系接纳我们温柔地送我们最后一程，只有这样我们的辛苦打拼似乎才有意义——但是现在，这些小小的愿望都成了奢求。
去年妈妈因为一个很小的手术住在有名的三甲医院，术后一两袋盐水可以解决的问题，主刀医生开足了15袋，大都是回扣比较多的营养针剂，可是我知道里面的诸多无奈无处申诉因为全国皆是如此。
今年爷爷去世，爷爷身体很健康，只是跌了一跤硬膜外出血，也是一个小手术就可以解决的问题，但是年纪太大医生们怕手术出现意外担责任，各种推脱，我纵然心里明白也只能眼睁睁看他离去。
外滩践踏事件发生的那天晚上，走进急救室，看到那么多年轻的身体直挺挺躺在那里，当时大家在做最后的心肺按压抢救，但是估计大家心里都清楚，对于这些急性肺损伤，心肺按压大抵是收效甚微，这些年轻的生命可能再也回不来了——如果在台湾，在那个人工心肺可以在半小时内装上的地方，这些人估计还有救，可惜这是在大陆，哪怕是上海。
报纸上说，践踏时间发生三天以后，经过各大专家的会诊，终于给那些幸存者把人工心肺装上了。我们有人工心肺，顶尖手术我们都有人会做，但是那又怎么样呢？很多紧急情况下大家能依靠的是普通医务工作者的水平，不是那几个专家啊，估计这半小时和三天的差距就不止二十年。
覆巢之下，焉有完卵，满目疮痍的医疗体系的巨大阴影下面，估计就是我们之中任何人都逃脱不掉的宿命，但是在东西方文明的矛盾夹击下百废待立的医疗体系下面未必不是巨大的机会，趁着能吃能喝能跑能跳的时候尽量做点啥吧。
针对大家的问题统一回答一下，小医生，阅历或者水平都非常有限，只能谈谈自己的理解：啥是医院级的护理？
以心梗为例，国内的心梗处理流程大都是诊断住院开药手术，护士宣教，医生在出院小结里面简单写写注意事项病人就出院啦，出院以后定期复诊，这个复诊也就局限于开药和复查而已。所以医生和病人的联系还是比较薄弱的。
国外的心梗病人除了住院复诊开药手术还可以在医生的建议下可以进入各种各样的专业心脏康复计划，从运动饮食心理干预三方面帮助患者康复。这种康复计划以踏板、平板为辅助工具，患者每天按照医生的方案进行运动饮食，其专业性体现在以下几个方面：
1、人员专业。
必须在心脏专科医生的指导和处方下进行，由治疗师制定运动计划和运动量，还要需要内科医生共同监督。
2、设备专业。
运动的时候严密监视心率血压心电图耗氧量，所以动态ECG、心超、踏板或者平板、抢救车都是必不可少的，必要时进行包括心超血液、症状限制性极量运动试验，负荷超声心动，心肌灌注显像和冠脉造影在内的辅助检查。
3、方案专业。
运动方案有权威指南为依据，分得非常细，糖尿病伴心梗、稳定性心绞痛、充血性心衰伴心梗、植入ICD伴心梗等依照那种量表如何分析都有比较明确的规定。
4、心理干预被提到一个很重要的位置。
患者获益是非常明显的，生活质量大大提高，死亡率可以降低30%。但是鉴于心梗后猝死发生率本来就不低，运动诱发心率失常或者再一次心梗都是有可能的。
所以必须心内科医生亲力亲为而且要随时准备抢救，考虑到国内累成狗的心脏科医生以及一塌糊涂的医患关系以及廉价得要命的医疗服务价格，这样的康复计划费时费力钱少风险大，空白也是非常正常的。
不过写到这里有点心疼我国的心梗患者。
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