改善透析患者预后不可不知的6大要点

透析患者的预后一直是大家比较关注的问题，虽然血液净化治疗技术越来越成熟，但整个透析患者群体的死亡率仍非常高。如何才能改善患者的预后呢？本文将从综合防治的角度介绍一些临床研究的相关建议。

透析患者的原发病对其预后常常有较大影响，所以积极治疗原发病是改善患者预后不可忽视的一个方面。在导致尿毒症的常见疾病中，目前认为糖尿病是对预后影响比较突出的一种。除此之外，多发性骨髓瘤、淋巴瘤引起的肾损害，由于原发病本身的预后非常差，患者的整体死亡率也比较高，积极治疗原发病是改善患者预后最为重要的一个方面。

高血压是影响透析患者预后的另一个危险因 素，在长期血液透析的患者其发生率一般在70%-90%，有研究显示透析患者平均动脉压每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，则左室肥厚的发生风险增加48%，新发心力衰竭的风险增加44%，新发缺血性心脏病的风险增加39%。

研究发现，合并高血压的透析患者经降压治疗，平均血压下降4.5/2.3 mmHg，其心血管事件、全因死亡和心血 管死亡风险分别降低了 29%、20%和29%。但透析患者的血压并不是控制得越严格越好，血压太高(透析前收缩压大于 180-160 mmHg)或太低（透析前收缩压小于110-120 mmHg)对患者预后都不利，尤其是老年患者，过分强调血压控制的幅度会增加缺血性心脑血管事件的风险，使患者预后反而更差。

尿毒症患者的钙、磷骨矿物质代谢紊乱对预后和生活质量都具有重要影响，不少研究发现维持性透析患者心血管钙化的发生率及进展速度均显著高于一般人群，其血管钙化是心血管发病和死亡的独立危险因素。高磷血症是血管钙化的重要危险因素，可诱导血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化及凋亡，直接促进细胞内钙的沉积。

CKD患者钙、磷骨矿物质代谢紊乱的控制重在预防，从CKD3期开始就应长期注意对钙、磷骨矿物质代谢紊乱的定期监测和评估。在CKD3-4期，一般每3-12月应对血钙、血磷及iPTH进行1次检测，在CKD5期或透析患者，每月应检测1次血钙、血磷，每3个月应检测1次血iPTH，如果患者已经在进行纠正治疗，则其监测频率还要进一步提高。

透析患者以中老年居多，所以常常合并各种并发疾病或尿毒症并发症，对患者预后也造成较大影响。如合并消化性溃疡可造成消化道大出血，合并或继发恶性肿瘤可严重缩短患者的生存时间，合并心血管疾病、糖尿病都会不同程度地增加患者心血管死亡的风险。

尿毒症患者常常合并不同程度的营养不良，对患者预后、生活质量都造成一定影响。维持良好的营养状态包括改善患者胃口、保证必要的营养摄入。除三大营养元素外还要注意补充必要的维生素和微量元 素，如维生素B1，如长期缺乏可导致Wernicke脑病或尿毒症多神经病，对患者预后非常不利。对大多 数合并营养不良的患者可于每次透析时给予左卡尼汀，胃口较差者可少量多次加餐，并积极寻找影响患 者胃口的原因并尽可能予以纠正，实在难以解决时可考虑在每次透析结束前静脉补充营养物质。

透析不充分可促进各种尿毒症并发症的发生、发展，如心力衰竭、难治性高血压、骨矿物质代谢紊乱及营养不良等。大多数透析患者，尤其是年轻、一般情况较好者应保证充分透析，对患者预后有益，但对于年龄太大，如大于75岁或80、90岁的患者，则不必太强调1周3次或Kt/V大于1.2，因为透析本身也可能增加这些老年患者死亡的风险。

来源：如何改善透析患者的预后.中国血液净化2016年7月第15卷第7期