云南省昆明市定点医疗机构实现智能审核全覆盖 

中国劳动保障报 发布日期：2017-09-11

　　云南省昆明市是人社部确定的全国45个基本医疗保险医疗服务智能监控重点联系城市之一。自2016年7月起，昆明市医保智能监控系统在市直和3个县区定点医疗机构试点。经过一年试点，全市医保智能监控系统框架已基本搭建完成，并进行了测试。从今年7月1日起，昆明市医保智能监控系统已实现全覆盖。利用该系统，医保部门可对全市所有定点医疗机构上传数据进行智能化和人工化的双重审核。

　　依托人社部已开发的医疗服务监控系统基础平台，昆明市的医保智能监控系统嵌入了第三方医疗知识库、昆明市的医保规则等内容。该系统主要是通过对医院、医师、参保人员三方面的监控，进行医疗费用审核。审核由系统审核、经办机构初审、定点医疗机构申诉、延期申诉提交、终审结果提交五步流程构成。审核范围为定点医疗机构上传至医保信息系统的医疗费用，含城镇职工、城乡居民医疗保险住院、门诊费用。

　　据悉，智能监控系统费用审核规则分为三类，A类为扣款规则、B类为准扣款规则、C类为监控规则。A类规则是异议较少，违规事实较为明确，可以在智能监控系统中实现审核扣款的规则。B、C类规则由于涉及审核经验、数量阈值设定等原因，违规事实不直观，需要审核人员进一步核实才能实现扣款。该系统首批上线的规则共35条，其中A类8条，B类15条，C类12条。整个审核周期中，医保经办机构和定点医疗机构都通过该系统进行信息的上传、下达。启用后，系统不仅可以筛选出所有有疑点的病历，从而使医保部门有针对性地开展医疗费用审核工作，还可以避免因审核人员医疗知识水平不同而导致的审核差异等情况，使审核更具准确性。

　　通过智能监控系统对7月份各定点医疗机构上传的医疗费用进行自动审核，昆明市共审出10.56万条疑点数据，涉及A类规则4543条，B类规则4.3万条，C类规则5.7万条。发现的问题也多种多样，例如：某医院有男性患者上传妇科超声检查项目，违反了A类规则（诊疗项目性别限制）。这些存在疑点的病历将被系统推送至各个医保经办机构，由各机构审核人员进行初审及后续的工作。从目前试运行的统计情况来看，每个月的数据将在7天左右的时间汇总输送到系统内，全部审核过程大约需要50天就可以完成。而根据以往人工审核的周期来说，完成一个月的审核，时间一般都在两三个月甚至更长。（周耀标 杨让贤）