少数民族地区医疗服务空间可及性评估——以中国四川为例

Assessing the disparity in spatial access to hospital care in ethnic minority region in Sichuan Province, China

少数民族地区医疗服务空间可及性评估——以中国四川为例

王秀丽

四川大学华西公共卫生学院

潘杰

四川大学华西公共卫生学院

四川大学西部农村卫生发展研究中心

摘要

背景：在中国，少数民族地区与非少数民族地区医疗服务的空间可及性存在显著差异。作为一项基本的社会需要，中国少数民族地区医疗服务空间可及性在近几年受到越来越多的关注。本研究主要目的是深入了解中国少数民族地区医疗服务的空间可及性现状，用以指导政府未来的医疗投入。

方法：以中国西南部四川省为研究对象，在ArcGIS 9.3环境下，用最短路径法和加强两步移动搜寻法（Enhanced 2-step floating catchment area）分析少数民族地区和非少数民族地区医疗服务可及性差异。

结果：从到达医院的时间和医疗服务的空间可及性来看，四川省少数民族地区医疗服务可及性比非少数民族地区差。相较而言少数民族地区医生和卫生技术人员的可及性比医院床位的可及性更差。与非少数民族地区相比，少数民族地区不同等级（初级、二级、三级医院）和所有制（公立、私立）的医院分布不均衡，区域内部医疗服务空间可及性的差异大。

结论：最短路径法和加强两步移动搜寻法的分析结果优于传统的比值法。少数民族地区比非少数民族地区更依赖于政府医疗投入。目前少数民族地区初级、二级和三级医院的分布不合理，严重缺乏医疗专业人员。因此我们建议政府推出优惠政策鼓励更多的社会资金投入少数民族地区，而将政府投入作为辅助，构建一个更合理的医疗市场。同时鼓励医生到少数民族地区工作，推动农村道路建设，减小民族与非少数民族地区医疗服务差异。

图文扼要

前言

自1949年新中国成立以来，中国共产党致力于建设一个公平公正的社会主义国家。在中国56个民族中，汉族人数最多，占中国总人口的90%以上。几乎遍布中国，拥有大部分的财产、技术、和资源。而少数民族由于历史原因，常常聚集在偏远和欠发达的地区。

医疗资源的有效分配可以缓解公民医疗的不平等性，由此维持经济的发展和社会的稳定。由于少数民族大多居住在偏远区域或农村，因此少数民族更容易遭受医疗服务的不公平待遇。

在中国，一般首选比值法代表医疗服务的空间可及性，因为它容易实现并易于理解。但这种方法并没有如实反映空间可及性，因为比值法以行政区划为单位，不能反映行政区划内空间可及性的差异，同时居民存在跨越行政区划寻求医疗服务的行为。本研究采用根据地理信息系统（GIS, Geographical Information System）的发展而产生的加强两步移动搜寻法计算拥有众多少数民族的四川省的医疗服务的空间可及性。旨在比较少数民族地区和非少数民族地区医疗服务空间可及性的差异，分析其原因，为决策者提供医疗资源调整和重分配的科学建议。

数据和方法

研究区域

以四川省（92°21′~108°12′E, 26°03′~34°19′N）为例，比较少数民族地区和非少数民族地区医疗服务空间可及性的差异。四川是中国第五大省，幅员面积486,000 km2，2012年总人口9090万。四川省可以大致分为两个区域：广阔多山，人口稀疏的西部高海拔地区，以及人口密集，经济和交通发达的东部平原（图1），中国整体情况与四川类似，因此四川可以作为中国的缩影。在四川，1370万人居住在340,900 km2的西部少数民族地区，而7720万人居住在146,200 km2的东部非少数民族地区（图1，2中的黑线即四川少数民族地区与非少数民族地区的分界线）。在少数民族地区，少数民族更集中在农村地区，而少数民族地区的汉族主要集中在城市地区（表1）。

研究数据

本研究所用数据包括医院数据、交通路网数据、人口数据、区县类型以及行政边界数据，数据来源以及具体信息详见表2。所有数据均来自相应的政府部门或公开的统计年鉴。

选用医院床位数、卫生技术人员数和医生数作为衡量医院服务能力的三项指标。根据国家卫生和计划生育委员会统计年鉴的定义，卫生技术人员包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药剂师、实验室技术人员等，而本文中医生则包括执业医师与执业助理医师。

本文将医院的等级（初级，二级，三级）和所有制（公立，私立）纳入研究。公立医院是由政府资助管理的医院，而私立医院是由社会投资者运营的医院。医院的级别根据国家卫生和计划生育委员会标准划分。从初级医院到三级医院，医院的床位数、硬件设备、职能、服务质量等依次提高。初级医院，即社区卫生服务中心或床位少于100的医院，为社区居民提供基本的医疗服务。因此初级医院的分布是最广泛的，遍布农村、城市社区以及街道。二级医院，即覆盖几个社区的医院，除了提供医疗卫生服务，还有少量科研和教育任务。二级医院一般分布在乡镇。三级医院是设备最好的医院，医院床位数一般大于500，为来自不同区域的人群提供专门的医疗服务，还有高等级的科研和教育任务。三级医院一般分布在县或市。

图1：2012年四川省人口，交通运输，少数民族地区，医院分布情况

研究变量

研究变量包括到达医院的最小时间成本以及医疗服务空间可及性（包括床位可及性、医生可及性、卫生技术人员可及性）。不同所有制（公立、私立）和等级（初级、二级、三级）医院的空间可及性进行单独计算之后再合并计算。最短就医时间基于最近比邻法（Nearest-Neighbor）计算，即计算给定位置（居民点）到最近医院的时间成本。空间可及性则更加复杂，需要考虑居民点搜寻范围内所有的医院，患者可以自由选择就医的医院，但是同时需要与其他患者竞争医院有限的服务资源。空间可及性具体通过加强两步移动搜寻法（E2SFCA）实现。

分析方法

在ArcGIS 9.3中实现最近比邻法和加强两步移动搜寻法。采用SPSS 20.0和Excel 2010进行统计分析。

结果

最短就医时间

表三罗列了以医院为中心，不同服务区域内面积和人口所占比例。非少数民族地区医院的分布更加合理，更加便民。在非少数民族地区，到达医院时间成本在10分钟以内的人口比例（6.92%）是非少数民族地区（1.71%）的4倍，而居住在到达最近医院时间成本超过120分钟区域（就医极度不便区域）的人口比例（5.73%）仅为少数民族地区（11.55%）的一半。在非少数民族地区，超过70%的人口居住在距离最近医院10-60分钟路程的区域，而在少数民族区域，大部分人口居住在距离医院30-120分钟路程的区域。在少数民族地区，除时间成本大于120分钟的区域，其余区域人口占比均高于面积占比。而在非少数民族区域，在时间成本小于30分钟时，人口占比高于面积占比，当时间成本超过30分钟时，面积占比高于人口占比。

在四川境内，公立医院2小时服务范围内覆盖的人口比私立医院多。在非少数民族区域，公立医院和私立医院服务的人口相近，随着时间成本上升，两者之间的差异变大。在少数民族地区，公立医院的服务范围是私立医院的2倍多，服务人口是是私立医院的1.2-1.7倍。

医疗服务的空间可及性

图2和表4展示了医疗服务空间可及性，可见非少数民族地区空间可及性更好。医生、卫生技术人员和床位数的可及性均比少数民族高，其中床位可及性差异相对最小（1.49倍），医生和卫生技术人员可及性差异更大（1.58倍）。除了初级和二级公立医院，不同所有制（私立/公立）和等级（初级/二级/三级）的医院表现出相同的趋势。少数民族地区二级公立医院的这三个可及性指标略高于非少数民族地区。少数民族地区初级公立医院的医生可及性略高于非少数民族地区，而卫生技术人员和床位的可及性都低于非少数民族地区。

图2：E2SFCA方法所得医院病床、医生、卫生专业人员的空间可达性

在少数民族地区和非少数民族地区，不同所有制和等级医院提供医疗服务所占比重不同。在非少数民族地区，私立医院提供的医疗服务明显多于在少数民族地区。例如，非少数民族地区总体医生可及性为0.90（详见表4），其中0.17（19%）是由私立医院提供（0.14由私立初级医院提供，0.03由私立二级医院提供，由于没有私立三级医院，所以私立三级医院的医生可及性为0），是少数民族地区的2.7倍（非少数民族地区私立医院卫生技术人员可及性是少数民族的2.4倍，床位可及性是少数民族的2.2倍）。在非少数民族地区，初级服务可及性大部分由私立医院提供，例如，非少数民族地区初级私立医院的卫生技术人员可及性是0.45，而初级公立医院可及性为0.19。同时，在非少数民族地区，不同等级医院提供的医疗服务更加均衡。初级、二级和三级医院提供的服务分别占整体的25%、40%和35%。例如，非少数民族地区公立初级医院医生的可及性（0.06）加私立初级医院医生的可及性（0.14）得到初级医院医生整体的可及性（0.20），除以总的医生可及性（0.90）得到初级医院医生可及性占所有医生可及性的22%，同法可得初级医院卫生技术人员可及性占22%，床位可及性占29%，综合医生、卫生技术人员、床位可及性占总可及性的比例，认为初级医院提供的医疗服务占所有医院提供服务的25%。而少数民族地区初级、二级、三级医院提供的医疗服务分别占总服务的18%，65%和17%。

表4：少数民族地区和非少数民族地区医院服务的空间可及性

如图2所示，非少数民族地区内部医疗服务可及性差异更小（更平均）。为了分析少数民族地区与非少数民族地区内部医疗可及性的差异，我们用SPSS 20.0分别计算两个区域内所有居民点空间可及性的变异系数，结果如图3所示。在非少数民族地区，变异系数均小于5，而在少数民族区域，变异系数明显更高，其中二级私立医院的变异系数最大，接近25。

图3：居民在少数民族和非少数民族地区的医生、卫生专业人员和医院床位的变异系数

本文主要结论

本研究中我们利用ArcGIS网络分析（Network Analyst）模块计算了四川省内每一个2 km * 2 km人口单位的最短就医时间和基于两步移动搜寻法的医疗服务空间可及性。与传统比例法相比，我们的结果更好的反应了医疗服务的地理分布。研究发现的医疗服务缺乏区域，可用于指导以后的政府医疗投入；少数民族地区与非少数民族地区之间医疗服务的差异，是政府医疗相关政策和规划制定的科学依据。本文以公共卫生为例展示了加强两步搜寻法的优势，希望更多学者能将其用于中国其它公共服务（如环卫、教育等）的研究。

END

    编辑 l 鞠珂 杨华珍