医联体下6大新变局，影响整个医疗界！

本文来源丨基层医师公社/灵犀

医联体的概念提出没几年，却在政府的主导下迅速火遍大江南北，如今医联体的框架已经初步建成，回眸一看，医疗圈的整个格局已经被悄然地打破、重组。对身在圈子里的你，又会有什么影响呢？

我们知道开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤，旨在调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力。

而更直观的导向就是防止和破解大医院垄断资源、“跑马圈地”、“虹吸”基层资源现象。无论是病患资源、还是优质医疗资源就那么多，如果想要多给基层点，那就得从大医院身上往下砍，所以在医联体的大趋势下，三级医院规模被削弱是必然结果，主要体现在以下几个方面：

这里所说的三级医院数量上的限制，主要体现在三级综合医院数量上的限制。目前医联体内对三级医院的定位是提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，所以相对来说更扶持三级专科医院，对三级综合医院是“保守式打压”的姿态。

以前段时间，江苏省三级医疗机构设置规划（2017－2020年）为例，该规划就明确要严格控制三级综合医院数量，使三级综合医院和不同类别专科医院布局趋于合理。

截止到2020年，医疗机构设置规划中，全省综合性医院仅增设1家，而对专科医院却要增设35家。这样的比例太悬殊了。三级综合医院虽然有其强大的业务能力，但面对专科医院、基层医院的分流，其优势明显被削弱。

可预见，三级综合医院数量在未来一段时间内都不会大幅度上升了。

近日，一个文件引起了业内的一片哗然——广东东莞市人民政府办公室印发了《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》，其中要求在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。

其实这也是情理之中的事，医联体的建设目的之一就是为了让常见病患者留在基层，如果三级医院也看常见病那岂不是和基层争抢资源吗？

无独有偶，今年，青海省卫计委要求自2017年7月1日起全部取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供。同时，要求西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。

可见，为了顺应分级诊疗，降低三级医院普通门诊是改革的必然措施，三级医院门诊量被冲淡也在情理之中。

那么，三级医院这么多简易门诊、普通门诊被撤，闲置的人员如何安置？这是和改革的设计有关，要压缩三甲医院门诊，将多出来的医生将通过医联体下派到县级医院来。

之所以这么说也是有据可循，今年，国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》就提到：城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，三级公立医院可向县级医院派驻管理团队和专家团队，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。

所以，每家三级医院的医护人员都有被派驻到县医院的几率。

10月底前所有三级公立医院都要启动医联体建设工作，对那些综合实力不强，打肿脸充胖子晋升的三级的医院来说，不仅面临以上种种危机，还得面临不同级别医院医保报销幅度的牵制，真是大考验，曾经辉煌一时的三级医院即将走向平稳路线了。

目前，我国医联体的建设主要有这四大类：在城市主要组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

对于基层来说，这四种模式实施最多、相对较成熟的就是县域内医共体，将县医院、卫生院、村卫生室进行合理捆绑。

如果让县域医共体见成效，那么一定不是请几个专家到基层坐坐门诊，这种松散型医联体模式这么简单。近年，各地正在尝试着紧密型、完全型的医共体合作模式，也就是县级医院直接托管卫生院，如果是完全型，那么基本上卫生院会沦为县级医院的附属科室。

虽然这样卫生院的业务水平会在县医院的带动下直线上升，但同时实施同一管理模式，卫生院的自主权也会被削弱。同时公共卫生服务管理这块的大权也会易主了。

从长远上来看，要把病人留在县域内，只有基层医院齐心才能完成，而医共体就是捆绑基层三级医疗机构的有效手段，卫生院的管理权将逐步弱化也是一个趋势。

其实医联体内，受益最大的将是县级医院，有大医院的帮扶，有卫生院、村卫生室的转诊，门诊量、业务水平都会大幅度提高，而且国家还舍得给县级医院花钱更是促进了县医院快速成长。

但是问题来了，并不是所有县级医院都会在医联体中崛起，一部分扶不起来的阿斗注定要转型。

今年年初，上海市卫计委曾发文鼓励现有二级乙等医院功能转型，鼓励部分二级医院和社会办医疗机构转型为老年护理院。

而在近期，安徽关于推进医疗联合体建设的指导意见（征求意见稿）也提到“鼓励将城区资源密集、功能近似的部分二级医疗机构逐步转型为长期护理、养老机构，与周边三级医院组建医养结合型医联体鼓励将城区资源密集、功能近似的部分二级医疗机构逐步转型为长期护理、养老机构，与周边三级医院组建医养结合型医联体。”

换句话说，部分地区二级医院过剩，而养老、康复护理等机构又匮乏，而二级医院虽然业务能不强，但是还是有一定成形的医疗运营经验，于是一拍即可，将多余的二级医院向医养结合方向发展。

对那些实力不强的县级医院，这无疑是一个大危机。

目前，我国专业康复机构资源不足，在医联体建设中，国家也鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

甚至为了鼓励发展三级康复医院，其设置数量上不受规划限制。这对康复专业的人员来说，无疑是地位上的反转，在政策的带动下，未来几年内康复机构也必定会大批崛起。

为了实现医联体区域资源共享，国家鼓励医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。医联体内医疗机构间互认检查检验结果。

首先从开办上，国家卫计委曾先后下发了医学影像诊断中心、病理诊断中心、血液透析中心、医学检验实验室、安宁疗护中心等五类独立设置机构基本标准及管理规范，来支持这些中心的开办。

而在实施中，为了加快县域独立医疗中心的建立，也有地区将多家县医院检验科直接交由第三方进行并购。

虽然这是个案现象，但也传递了一个信号，以后这些检验类人才就业地点不单单是医院了，以后更多的会在独立医疗中心就业。

今年，还兴起了很多“共享医疗”模式，都是医生依托医疗机构开展多点执业、自由执业。而区域内独立医学中心的完善必将带动这一模式的前行。

星星之火终究可以燎原，总之，检验、影像、病理等中心只归属医院的时代将被打破了，这些医务人员身份上也将会朝向社会人转化。

为了增加医疗资源流动性，国家已经准许“一次注册，区域有效”。而在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。这将更进一步的促进了医生流动。

不一样的时代，将开启不一样的篇章，医联体下各个医疗机构的地位将被重新定位，医务人员也不再是铁饭碗，但同时也给我们带来前所未有的机遇。

延伸阅读

医联体模式到底好在哪？

2017年9月1日，国家卫生计生委、国务院医改办在广东省深圳市召开全国医联体建设现场推进会。会议的主要任务是，深入贯彻党中央、国务院的决策部署，落实《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，总结全国医联体建设工作取得的进展和成效，学习推广深圳罗湖等地的有效做法和典型经验，进一步推动医联体建设工作。

全国八成三级医院已开展多种形式医联体建设，县域内就诊率达82.5%；2017年上半年全国医疗机构下转患者239.6万例次，高于2016年全年水平。

据会议介绍，截至2017年6月底，全国已经有1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作，占全国三级医院的80%。江苏、重庆、四川、陕西等8个省份超过90%的三级医院参与组建了医联体。

医联体的作用成效逐步显现，基层服务能力进一步提升。2017年上半年，全国县域内就诊率达82.5%，较2016年末增长2.1个百分点；高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率持续上升。

双向转诊格局进一步形成，下转患者明显增加。2017年上半年，全国医疗机构下转患者239.6万例次，高于2016年全年水平；三级、二级公立医院转往基层医疗卫生机构住院病人占比由2016年的0.6%、0.5%增长至0.9%、0.7%。

此外，优质资源进一步联动，医联体内牵头医院持续向基层派出专业技术和管理人才，基层医务人员赴上级医院进修学习的人数也明显增加。居民获得感进一步增强，80%以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点，部分地区居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例超过60%，实现了群众就近就医。

一是形成“服务共同体”，完善畅通的双向转诊机制。

二是形成“责任共同体”，完善权责一致的引导机制。

三是形成“利益共同体”，完善利益分配机制。

四是建立“管理共同体”，完善区域医疗资源整合与共享机制。

深圳在全国率先进行“基层医疗集团”改革探索。2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动以行政区（功能区）为单元的医疗机构集团化改革。

改革两年多来，“罗湖模式”试点正在逐渐破解社康“缺医少药”、“检查不方便”、“只签约不服务”、“重医轻防”、“医养分离”五大难题，初步实现了社康中心能力、预防保健能力、患者满意度、医务人员收入“四提升”和医院运营成本、居民就医成本“两下降”。“强基层、促健康”的医改目标成效初显。

今年6月“罗湖模式”入选国家“深化医改重大典型经验”。

今年，深圳已开始全面推广“罗湖模式”，明确提出在全市各区（新区）至少建立一家基层医疗集团，构建“上下贯通、防治结合”整合型医疗卫生服务体系。目前，全市已组建11个基层医疗集团，基本实现行政区（功能区）全覆盖。

在医疗资源结构布局上，深圳全面理清医疗卫生机构的功能定位，在全市规划布局15家基层医疗集团和17家综合性区域医疗中心，构建“区域医疗中心+基层医疗集团”两级医疗服务体系。

同时，通过派遣专家、专科共建、业务指导等方式，支持基层医疗集团提高技术水平。目前，全市已经建成运行心血管、眼外科、康复、脑卒中、胸痛、精神卫生、儿科等7个专科医疗联盟。

全市二、三级公立医院全部设立专责机构，负责协调双向转诊工作，落实“四个优先”：即基层医疗集团内各医院将专科号源优先配给社康中心，对社康中心上转的病人实行优先接诊、优先检查、优先住院，将出院病人下转至社康中心，由其负责跟踪随访。

为了促进基层医疗集团防治结合，将逐步把基层妇幼、慢性病、老年病等“预防、治疗、管理”相结合的医疗卫生机构纳入基层医疗集团，引导公共卫生机构主动融入基层医疗集团服务，实现“医防融合”。

以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设，正在逐步改善基层服务长期薄弱、基本医疗卫生服务公平性和可及性不高、医疗卫生资源重复配置、医疗服务碎片化等弊端，推动医疗卫生资源的横向整合、纵向流动、优质资源的均衡布局，初步实现了“强基层、促健康、降成本”的改革目标。