医保用药扩容，医院为何要限行？

　　2017年版《国家药品目录》扩容，所列药品按规定可以纳入医保支付范围。2017版《国家药品目录》调整的同时，将36种高价刚需药纳入医保目录乙类范围，涵盖了治疗肺癌、胃癌等多种癌症以及心血管病、肾病、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物。未调整以前，这些药品价格昂贵，患者费用负担重。调整以后，医院为何要限行？患者负担能下降吗？分析如下：

1、医保扩容惠民利民

　　2017年版《国家药品目录》扩容，医保报销开始执行新版医保药品目录，“新目录”较上版目录增加药品339个，增幅为15%，其中多种治疗重特大疾病的“靶向药物”位列其中。今年7月份，国家人社部公布了36种谈判药品，包括了治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等抗肿瘤靶向药物，以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判，大幅度降低了药品价格。这些药品原来大部分都是个人自费，医保部门作为保民的利益代言人，药品目录的调整惠民利民力度加大，“靶向药物”的加入，让医保对重特大疾病的保障更加有力。 医保基金政策对保民利好的同时，取决于医保基金的“蛋糕”的大小，新一轮医保药品目录扩容，城市医保和新农合医保稍微提高了个人缴费金额，扩大了医保基金的大盘，职工医疗保险没有变动。

　　随着老龄化加速、慢性疾病普遍化、环境污染带来的冲击，保民对医疗健康服务需求是无限性刚性提高，而医保基金是有限性的，医保基金压力较大、串底风险大增，但是为了保民的利益，从社会稳定的大局来看，医保药品扩容也是势在必行。

　　医保药品扩容与医保基金的有限性，与保民对医疗健康需求无限性的矛盾日益突出，医保部门应当如何做？压力风险转移，转移到什么地方？医院成为风险转移地，在药品扩容的同时，加强对医院药占比、耗材比、均次费用考核，确保医保基金的安全。

2、医院巧妇难做无米之炊

　　医院面对医保药品扩容，面对医保部门的严厉考核，医院怎么办？药占比考核，目前医院已经费了九牛二虎之力，大部分都还达不到30%的目标，又要扩容，令医院更加“头痛”，现在药品零差价，医院没有收益全部成为医院的成本，医保部门简单的均次费用控制，多用药了既无法完成药占比考核目标，也容易超过均次费用考核指标，有可能导致多进药，给保民提供方便，医保不买单医院越吃亏，导致增收不增效，因为医院也难，“巧妇难做无米之炊”。

　　医保部门以控费为主导生产“矛”，医院逆向选择自然而然生产“盾”，应对医保政策变化，因为医院对收入的驱动性不会降低，医院也是经济体，需要自食其力，亏本的买卖医院会干吗？亏的钱从何弥补不得而知。

3、医患矛盾激化对各方不利

　　面对医保部门与医院的“博弈”，保民患者的利益能否确保值得分析。医保部门说了，政策给你保民了，医院应该供应基本医保目录药品，医院如果不进药，医保部门管不了，找医院主管部门卫计委说理去。保民的不满“皮球”踢给卫计委，卫计委找医院开会。院长说了，药占比、耗材比、均次费用考核不，用的药是医院真金白银买的，医保部门不支付，这损失卫计委能补吗？卫计委说这是医保部门的事情，“皮球”踢回医保部门。

　　政府部门之间也处于博弈之中，政策好出落实难，“皮球”踢来踢去。政策说的好好的，患者看病等不及，导致医院没有药品提供，保民负担没有降低，患者不满意了，引发医患关系紧张，最后的博弈各方都不满意。

4、DRG收付费改革倒逼加速

　　由于受到医保部门的药占比、均次费用支付考核制度，是影响的重要因素，卫生经济规律使然，医保部门的支付政策，对于医院医疗服务行为，具有重大的影响。为何新医改把医保支付改革上升到引领作用？解决目前医院不愿意进药的难题，需要从几个方面综合思考。

　　一是，DRG病种收付费改革，对于治疗重特大疾病的36种“靶向药物”病种，单独制定医保单病种付费政策，按照保本的原则，合理测算采购价纳入病种支付范围，放宽药占比考核，这才是关键解决之道。

　　二是，针对治疗重特大疾病的36种“靶向药物”病种，纳入大病补充医疗保险，切实有效降低患者医疗费负担水平。

　　三是，规定医院接诊涉及36种“靶向药物”治疗重特大疾病的病种，必须提供这些药物，否则停止这些病种的医保资格。

5、卫生经济规律要“考虑”

　　通过分析可以看出，由于药占比、药品零差价、耗材比控制、两票制、均次费用控制等一系列考核因素的影响，医务人员的薪酬不能正向体现。“回扣”社会补偿价值逐步切断，医务人员的消极情绪“灰犀牛”现象正在蔓延。没有医务人员支持与配合的医改，防止“最后一公里”搁浅，必须遵循“卫生经济规律”，因为这些规律不以人的意志为转移。