GOLD2017专家述评专题系列二：GOLD2017更新与中国慢阻肺诊治实践

2017 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）报告基于最新的研究进行了几项更新，涉及慢阻肺定义、诊断和评估、治疗等诸多方面。

由于经济和社会发展水平的巨大差异，目前基于发展中国家患者人群相关临床研究证据仍然欠缺，以西方专家尤其是欧洲专家为主导的GOLD委员会所采用和依据的临床证据绝大多数仍然来自欧美人群的研究。其推荐意见是否都符合广大发展中国家特别是中国患者的临床实际，仍需加以验证。

在个体化医疗时代，作为中国临床医生，在临床实践中学习和运用GOLD 2017报告时，应与中国实际临床情况相结合，贴合中国慢阻肺患者特征和临床需求，从而更好地实施个体化诊疗和最优化的长期管理目标。

炎症在慢阻肺发生、发展中的作用究竟如何？抗炎治疗是否还有必要？

在GOLD 2017报告的慢阻肺定义中，未再出现“慢性炎症反应”。但事实上，GOLD 2017报告从对慢阻肺定义的诠释，到发病机制、急性加重的产生原因和慢阻肺的管理策略都始终引用大量的研究证据强调炎症的重要作用。

定义更新突出了慢阻肺持续的呼吸症状和气流受限，目的是为了广大的在基层医务工作者（不仅仅是呼吸专科医生）能更方便识别慢阻肺高危人群、开展及时的治疗管理，不是要否定慢性炎症的作用。

以ICS为代表的具有抗炎作用的治疗药物，在GOLD2017报告中将其单独作为一类药物列出即“抗炎药物”，并充分肯定了依据大量临床研究为基础的ICS与LABA联合治疗慢阻肺的合理性和临床疗效。

GOLD2017治疗方案的变化

如何看待治疗方案的更新？是否符合中国国情？

本次更新将LABA/LAMA联合治疗作为Ｄ组患者的首选治疗建议，其主要依据是FLAME研究。该研究中仅19.4%的入组患者为既往1年内发生急性加重大于2次的高风险患者。

因此，将基于急性加重低风险患者的临床数据所得出的治疗推荐意见直接应用于大部分中国慢阻肺患者即急性加重高风险患者，其临床参考价值值得商榷。

对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，可能对CD组患者的推荐方案再次进行更新。

对急性加重发生风险较高的患者如中国慢阻肺患者，仍应该依据临床研究证据和长期应用的临床实践。多项临床及真实世界研究显示，ICS/LABA能改善急性加重高风险患者的肺功能、控制症状、降低急性加重发生率、提高生活质量。因此，在急性加重风险较高的中国慢阻肺患者中，ICS/LABA依然具有重要的治疗地位。

如何正确理解和实施慢阻肺的升降级治疗？

GOLD 2017报告中指出，按照推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级药物治疗。

慢阻肺升降级治疗不等同于哮喘的升降级治疗，而是更体现个体化原则。其实质含义是指在临床实践中制定慢阻肺治疗方案时，要尽可能根据患者的临床特征如症状严重程度、急性加重风险，治疗反应和药物可及性等方面，选择最适合患者的药物进行个体化治疗，以期取得最佳疗效而副反应最小，使患者获得最大获益。

药物的可及性是临床医生选择治疗方案时必须考虑的问题。GOLD2017推荐LAMA/LABA作为D组患者推荐治疗，但在中国尚未上市，也缺乏这类药物在中国患者中使用经验。因此，对于中国临床医生而言，其更多的意义在于提供了一个新的个体化治疗选择，未来其在中国慢阻肺患者的治疗效果值得期待。

ICS/LABA及LAMA的疗效和安全性已在中国广大慢阻肺患者中得以证实，并积累了相当丰富的临床使用经验，因此当下仍是慢阻肺主要治疗药物。