聚焦︱新时代城乡居民基本医疗保险面临的挑战及其对策

十九大报告明确提出，中国特色社会主义进入了新时代，这是我国发展的新的历史方位。中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。

社会保障是人民美好生活需要最重要的内容，没有社会保障就没有美好生活，尤其是医疗保障是人民群众最关心最直接而且对美好生活影响最大的保障，没有健康更谈不上美好生活。为此，十九大报告中提出，坚持在发展中保障和改善民生。

我国医疗保障制度的发展是与我国社会经济发展相适应的过程，经过几十年的努力，现已建成了城镇职工和城乡居民的两大基本医疗保险体系，在制度上覆盖了13亿国民，其中城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）覆盖全国约10亿人口，约占全国总人口的四分之三，对于满足新时代人民医疗保障需求占有举足轻重的作用。

一、城乡居民基本医疗保险制度的演变

城乡居民基本医疗保险的前身是相互独立的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，为适应城镇化和城乡统筹的变革，2016年中央下文将这两个医疗保障制度整合，实现城乡居民基本医疗保险“六统一”政策。这是我国医疗保障制度的重大改革，也是我国医疗保障制度适应新时代社会经济变化的制度优化和进步。为使城乡居民医保更好的适应和满足新时代的医疗需求，做好政策调整，有必要了解新农合和城镇居民医保的发展历史和制度特点。

（一）农村居民合作医疗的曲折发展：农村居民的合作医疗早在50年代就存在，60至70年代在政治运动的推动和集体经济支撑下得到长足发展，全国人口覆盖了达到了90%以上。当时的合作医疗以村或乡为单位统筹，村办村管或乡办乡管，由集体和个人共同出资，在乡村医疗机构就医予以一定减免，基本属于民办公助，互助合作性质的极低水平医疗保障。80年代后随着农村经济体制的改革，失去集体经济支撑的合作医疗大面积崩溃，全国行政村覆盖率降到了5%以下。

进入九十年代后在国家经济形势好转和党的执政理念转变的形势下，经过原卫生部的艰辛努力，农村居民的医疗保障提上了日程。2003年中央出台了建立新型农村合作医疗的文件，明确了新农合由各级政府组织、引导、支持；个人、集体、政府多方筹资；以县（区）为单位统筹；以保住院为主，兼顾门诊等利好政策。由于党中央的高度重视和原卫生部的得力组织及各级政府的大力支持，也由于制度设计的科学合理和符合中国农村实际，经过短短几年时间便实现了农村人口的基本全覆盖。新农合经过十多年的发展，筹资水平由最初2003年的人均30元提高到了2017年的630元，住院政策补偿比提高到了75%以上，实际补偿比接近60%，并建立了大病保险制度和门诊慢病和特病的补偿倾斜政策，管理逐步成熟。新农合已经成为深受农村居民欢迎的最重要的保障制度，收到了农村居民得实惠，医疗机构得发展，政府得民心的三赢效果。

（二）城镇居民医保制度建立与改革：2007年中央出台文件，参考新农合的各项政策和筹资补偿模式，建立了城镇居民基本医疗保险制度，从制度上覆盖了尚没有基本医疗保障的全体城镇居民，保障水平与新农合相差不大。2016年国家出台文件将城镇居民医保和新农合并轨整合为城乡居民医保，目前各地的整合工作正在进行中。

城乡居民医保前身的新农合和城镇居民医保，共同特点是筹资水平和保障水平远低于职工医保，医疗需求保障很不充足；而且创建的时间短，与职工医保相比还相对不成熟，各项制度正在改革与完善中。为此，整合后的城乡居民医保满足新时代城乡居民医疗需求增长将面临更大挑战。

二、新时代城乡居民医保面临的挑战

进入新时代，城镇居民医保将面临基金与保障规模矛盾，居民医疗需求提升、医药费用增长、医保基金不足、控费及监管等诸多挑战。

（一）医保基金与保障规模不平衡：2017年前职工医保人均年筹资3300元，保障约3亿人口，城乡居民医保人均年筹资630元，覆盖约10亿人口。也就是说全国职工医保用9900亿元基金保障了3亿职工，而城乡居民医保用6300亿元基金要保障10亿居民。或者是说城乡居民医要用职工医保人均五分之一的钱，保障大于职工医保三倍以上人口的医疗需求，这不能不说是一个严峻挑战。

（二）新时代医疗需求快速提升：进入新时代，随着人民生活水平提高，健康意识增强，老龄化等因素影响，再加上医保使疾病经济负担的减轻，居民的医疗需求逐步释放。一方面表现在就诊和住院人次增加，如新农合实施后全国人均就诊次数平均由2003年的不到1次上升到2015年的2.4次，平均住院率由2003年的3%上升到2015年的12%左右。另一方面表现在追求到大医院就诊或住院，找专家看病或做手术，如新农合病人在县域外住院人次占住院总人次比重平均由2003年的17%左右上升到2015年的21%左右。

（三）医疗费用过快增长：进入新时代，医疗技术创新快速发展，新技术，新药品在临床的应用必然快速增加，在加上医院的创收驱动和医生不规范的检查和用药，造成医药费用的过快增长。由于医药费用的过快增长，既增加了医保基金的压力，又影响了参保居民的实际收益。

（四）筹资有限与基金吃紧：城乡居民医保筹资以政府为主，个人为辅，目前人均筹资水平只有职工医保的五分之一，而且筹资水平的提高受政府和个人经济承受能力的制约。目前有限的人均630元基金，既要满足居民医疗需求的提升，又要适应新医新药应用的费用合理增长；既要满足常见病的基本医疗补偿，又要满足大病、慢病和特病的需要，大多数地区基金收支压力变大，个别地区出现基金超支。

（五）制度设计缺陷与公平：目前由于一味住院补偿比的提高，用于门诊补偿的基金占比平均15%左右，门诊补偿比明显低于住院造成了门诊小病转住院的增加，造成的住院基金增加和不必要浪费不可低估。目前城乡居民统筹存在着城镇居民消费高，农村居民消费低的农村居民帮城镇居民的不公平情况。

（六）管理体制与管理能力：目前医保管理体制全国各地不一致，有些管理体制不利于医保、医疗和医药的协调和联动，相互扯皮，直接影响着医保管理效率和效果。医保专业性较强，管理能力不能适应医保科学管理的要求。

三、新时代城乡居民医保政策调整建议。要适应和满足新时代居民医疗需求变化，就当前来说城乡居民医保政策应做以下必要的调整或改革：

（一）建立与城乡居民收入挂钩的筹资机制。按县区或地市的城乡居民不同的年平均收入的一定比例筹集医保基金，这样既建立了医保基金随着城乡居民收入增长的稳定增长机制，又解决了不同地区经济水平和城乡居民收入不平衡的差距问题，也解决了城乡居民医保的不公平性问题。

（二）调整城乡居民医保补偿政策。合理分配基金盘子，提高门诊补偿基金占比，提高门诊补偿比，减少门诊小病转住院。科学合理的设置各级定点医疗机构的起付线、补偿比、封顶线，引导病人合理分流，结合医改推动分级诊疗，实现90%的病人在县域内就诊和住院的医改目标。以上调整有利于节省基金，提高基金使用效率。

（三）从理论和实践上研究基本医疗的界限。从而明确城乡居民基本医疗保障范围。发挥商业保险的补充作用，鼓励商业保险承担某些大病或特病的保障作用，减轻基本医疗保险的压力。

（四）推动有效的医保支付方式改革。医保支付改革要借医改的东风推动，关键是要从中国实际出发，选择适宜的支付改革模式，提高支付改革的定点医疗机构和病种覆盖率，真正建立起医疗机构的自我控费机制，有效控制不合理的医药费用，减少基金的浪费。

（五）建立统一高效的医保管理体制。医疗保险是一种特殊的保险，特殊性就在于参保人患病时要为参保人购买医疗服务和药品，不是像失业和养老保险是发钱。为此，医保管理体制必须是有利于医保、医疗和医药协同高效的运行。医保管理的专业性较强，必须有一定专业知识，才能做到科学合理的管理。

（六）制定新时代基本医疗保险发展规划。有关部门应根据中共十九大报告提出的全面建设社会主义现代化国家的两个一百年奋斗目标，根据新时代“坚持在发展中保障和改善民生”的精神，通过深入的社会经济发展和医疗需求调查及发展战略及政策研究，制定与新时代社会经济发展相适应的医疗保障统筹发展规划，提出实现规划目标的战略、措施和政策。

总之，落实党的十九大报告提出的两个一百年战略目标，改善民生，满足新时代人民医疗需求，社会医疗保险是重头戏，其中城乡居民医保面临严峻挑战，这正是医疗保障制度发展不平衡，不充分的表现，需要认真对待，深入研究，既要通过调整现行政策解决当前的问题，又要某略长远，尽早做出长远的战略划。