“南京市医院-社区糖尿病一体化管理“项目2017年11月29日在南京市鼓楼医院启动。该项目由南京市鼓楼医院内分泌科主任朱大龙教授发起，通过对南京市玄武区10个居民社区5000多名2型糖尿病患者进行”医院+社区+家庭“全面全时全方位的追踪管理，研究患者5年期的血糖、血脂及血压复合指标过程及最终结果的达标情况，探索和创新2型糖尿病管理的全新路径。市卫计委孙家兴主任，南京鼓楼医院韩光曙院长出席了启动仪式。
“南京市医院-社区糖尿病一体化管理“项目由南京鼓楼医院与玄武区10家社区卫生服务中心建立合作关系，开辟了2型糖尿病单病种双向转诊的绿色通道，通过社区筛选的疑难病症由绿色通道直接输送至鼓楼医院内分泌科，经鼓楼医院治疗病情稳定的患者，由鼓楼医院内分泌科转回患者所在的社区，由社区卫生服务中心全科医生或家庭医生团队进行社区管理，鼓楼医院内分泌科还将联合专业健康教育团队进行无缝式的社区和家庭健康教育，以促进患者的行为改变，提升一体化管理的效果。
该项目将充分利用鼓楼医院内分泌科在2型糖尿病防治领域具备领先技术和丰厚资源，由鼓楼医院的内分泌医护专家将定期在项目社区卫生服务中心开设专科专家门诊，并对项目社区全科医师开展糖尿病规范化诊疗培训，打通医疗技术和患者管理流程的节点，将患者健康管理数据在家庭—社区—医院中实时共享，为辖区的2型糖尿病患者提供真正的“2型糖尿病分级诊疗”、“医护共管”和“社区—家庭共同促进“的健康管理服务。该项目将积极探索优质医疗资源下沉到社区并提升基层医务人员的能力的有效方法。
本项目于2017年1月起筹备，目前已对项目机构的全科医生及社区护士开展了相关培训，并启动了基线调查。项目负责人朱大龙教授说：“希望通过项目在南京玄武区的尝试和探索，建立起2型糖尿病一体化管理’和2型糖尿病分级诊疗合理路径和有效模式，规范管理2型糖尿病患者使其血糖、血脂、血压代谢指标达标率提升，减少并发症发生，生活质量得到有效地改善。”
相关研究指出，截至2017年中国的糖尿病病人已达1.14亿人，占中国人口的11.6%，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。2型糖尿病患者管理已经成为我国的基本公共卫生服务项目，是基层医疗卫生机构最重要的业务组成部分，国家卫计委也连续颂布《关于开展分级诊疗工作的指导意见》和《糖尿病分级诊疗服务技术方案》，指出要采取分级诊疗的方式来控制糖尿病在中国蔓延趋势。
“鼓楼医院-社区糖尿病一体化管理”项目，正是打通医院和基层医疗卫生机构，提升基层慢病规范化诊疗和管理能力，破解分级诊疗路径不通的有效尝试，将推动南京市、江苏省乃至全国范围内2型糖尿病规范化管理。
“专科型”医联体是新医改 后出现的以技术帮扶为目标的协作模式，遵循自愿互利原则，通过协同联动服务和灵活多样的联合进行合作，具有操作性强、成本低等显著特点。专业专科型医联体与传统意义的区域型医联体有所区别，专科型医联体更注重本专科领域内的医疗技术水平的提高和人才培养，为医联体内提供同质化 服务和标准的诊疗规范。同时,三级医院和基层机构还可以通过专 业对接的方式，总结疾病分类和统一诊治标准，打造各不相同的医疗特色，真正实现医联体内学科专业 医疗资源共享，优势互补。
