当下的中国，无论是政府管理还是社会治理均面临着诸多问题，解决这些问题的创新性路径是实现政府的协同治理。它要求政府各部门、政府与社会重塑同舟共济的信任文化、提升权变实用的合作技能与健全多重灵活的整体责任机制。[1]新医改背景下基层社区卫生服务的家庭医生制度建构也需要高度重视并重新思考政府与社会的关系，进行协同治理。[2]上海市长宁区作为我国家庭医生制度模式的发源地之一，其家庭医生服务模式的发展得到了医保、财政、民政等相关部门的有力支持，整体性治理理念下的政府协同使得长宁家庭医生制度实现了激励相容的可持续发展。从2008年试点起步至今的10年时间，卫计委、民政、医保、财政等部门的政策助推在家庭医生制度发展过程中发挥了重要的作用。
1 改革过程
2008年，长宁区以局部试点的方式开始探索家庭医生服务。2009年，全区推行试点，每个全科团队签约50户家庭试点。2010年，提出面向困难人群的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的“四医联动”基本医疗保障模式(图 1)。[3]长宁区家庭医生制度从目标、模式、内涵、机制等方面逐步深化成熟，2011年长宁区政府将“家庭医生制度全覆盖”列为实事项目，在全区全面实施。[4]2013年，开展“家庭医生签约与医保支付方式改革”试点，实现了家庭医生签约服务“沉得下、站得住、签得到、管得好”的政策目标。截至2016年底，全区人群签约率42.7%，剔重后，老年人、孕产妇、儿童、慢病患者等重点人群签约率34.1%，签约对象的社区定点就诊率66.5%、家庭医生签约服务对象预约就诊率40.5%、家庭医生预约门诊履约率84.4%。2017年4月13日，国家卫生计生委在上海市召开全国家庭医生签约服务现场推进会，要求推广家庭医生服务的上海模式，落实家庭医生签约服务工作。
2 政府协同与政策路径2.1 “四医联动”起步于困难人群
在整体性治理思维下，棘手难题与政策碎片化成为政府协同治理的目标对象。总体改革路径是不断探寻微观层面多层次多功能整合与适用式组织架构的创设规律，并重视整体合作的公共服务组织文化与精神特质的培育。[6]2010年，为了保障困难人群获得基本医疗卫生服务，长宁区政府统筹了卫生、民政、医保、财政等部门以及社会组织资源，制定了优惠政策和引导措施。家庭医生优先签约困难人群，向其提供健康管理服务，并引导其在家庭医生处首诊和定向转诊。困难人群在定点社区卫生服务中心就诊、区属二级医疗机构定向转诊，其医保自付部分可分别减免95%、90%。这项为困难人群托底的医疗政策受到广泛欢迎。目前，困难人群的社区首诊和定向转诊率基本实现了100%，形成了定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。在此基础上，长宁区探索放大“四医联动”政策效应，逐步向疾病人群、亚健康人群、健康人群拓展，着力引导签约对象定点医疗、社区首诊、分级诊疗和双向转诊。[7]
2.2 医保、财政支付家庭医生签约服务费
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。[8]长宁区根据家庭医生签约对象的数量、构成及其管理效果，按每名有效签约对象每月10元的标准支付签约服务费。其中，城镇职工签约服务费由市医保局按人头包干，通过医保预付形式，以增加附加额度的方式，支付给社区卫生服务中心。居保对象签约服务费由市、区两级财政支付。年初，市、区医保局预拨60%给各社区卫生服务中心，半年度考核后，签约服务费拨付到80%，经年度综合考核后，按比例结算。家庭医生的绩效工资收入包括基础性绩效工资、奖励性绩效工资。签约服务费作为政府协同治理的创新举措，单列于绩效工资之外，是促进家庭医生服务的增量部分。政策实施两年后，签约服务费占总收入的比重已经提高到20%~40%，不同家庭医生之间的签约服务费收入也产生了一定程度的差异。收入的增加提升了家庭医生职业价值感，促进了对家庭医生制度的政策认同，提高了工作积极性。[9]2014年9月至2015年12月间，长宁区10家社区卫生服务中心签约总数从191 457人增加到297 687人，15个月增长55.5%；全区有效签约总数从114 477人增加到214 387人，增长87.3%(表 1)
2.3 以家庭医生工作室整合医疗资源
2011年，长宁区成立第一个家庭医生工作室“陈华工作室”。2013年，全区全面组建家庭医生工作室，家庭医生的签约数量和质量不断提升。长宁区将家庭医生工作室定位为“一种以家庭医生为核心的联合服务模式”。从家庭医生工作室首先是一种品牌、要有一个固定的服务场所、是一个平台、是适应家庭医生制服务的一种载体形式、是一个团队、是一种服务模式这六个方面诠释了家庭医生工作室的内涵与实质。[10]横向上，将家庭医生整合在一起——新老互助，将家庭医生和中医医生联合起来——中西医结合，将家庭医生和社区护士联合起来——发挥医护组合优势。除此之外，一些康复技师也加入了签约的行列。纵向上，深化了家庭医生与二、三级医院专科医生的联系，中山医院、华东医院、同仁医院、光华中西医结合医院等二、三级医院均开通了与社区卫生服务中心的转诊通道，下一步将通过信息化平台将部分预约号源优先分配给家庭医生。依靠社区卫生服务中心资源和区域卫生资源，家庭医生团体更好的向签约对象提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务。
2017年，根据新一轮社区卫生综合改革对社区卫生服务机构的“平台”定位，长宁区进一步优化了社区卫生服务机构组织与管理框架。家庭医生主体阶段在全科团队基础上，进一步凸显了家庭医生的主体责任作用，服务平台被提升至系统结构的顶端，而中心平台(包括服务支持与管理支持平台)被向下移动至底端，发挥支持与管理作用。这种变化：打破了五大系统自上而下纵向管理结构，管理与支持成为在服务平台背后的辅助系统；使组织结构更加扁平化，家庭医生工作室单元、家庭医生被赋予了更加重要的角色与地位，有助于提升家庭医生的职业激励与地位激励，为孵化独立法人工作室提供土壤与条件(图 2)。
2.4 引导社会资源共建共享社区健康服务
作为社会治理创新的新课题，构建全民共建共享的社会治理格局，已成为当前全社会关注的热点话题。学术界对全民共建共享的社会治理格局的研究与讨论多数还停留在理念宣导层面，尚缺乏有效的政策实践和机制探索。[11]长宁区卫计委在家庭医生制度发展中就如何引导社会资源进行家庭医生服务的共建共享进行了前瞻性的政策探索。
一是与民政、老龄委、妇儿办、残联等多部门合作，将社区卫生服务网络打造成政府为社会公众提供健康服务的平台，每年开展各类合作项目，为残疾人、独居或高龄困难老人、归侨、老干部等特殊群体提供社区卫生服务，各部门以专项资金拨付的方式，每年拨付社区卫生服务机构资金约500万元。
二是与各街镇合作。街道、居委会每逢召开居委会干部会议、楼组长会议、居民代表会议等，都会邀请社区卫生服务中心领导或全科组长参加，将卫生纳入整体社区管理中。有的街道无偿为中心提供站点服务用房。有的中心还通过居委会提供的场所，为居民做体检或举办健康夏令营等活动。在与居委会合作中，中心落实居委会信息报告制度、工作例会制度和志愿者制度。居委会成为家庭医生和签约对象的桥梁，共同为居民提供健康管理服务。
三是与社会团体合作。卫计委通过政府购买服务的方式将部分行政事务性工作交于社会组织提供，如给部分家庭医生配备行政助手等。部分社区卫生服务中心还与非政府组织“青艾”合作开展艾滋病宣教工作，有的还与慈善基金、救助会等合作开展服务。
四是与居民联手。2007年，长宁区探索建立由医患共同组成的健康自我管理小组。2014年起，健康自我管理小组与周边文体团队、老年协会、睦邻点、健康单位等社会组织共享资源，相互促进。目前健康自我管理小组覆盖全区，共462个，组员7 610人。健康自我管理小组已经成为健康促进和健康教育的重要载体，成为全区各类疾病群防群控的重要平台。
3 制度经验与政策启示
当前，我国基层卫生服务面临着三大共性问题：一是服务能力薄弱，主要表现为基层诊断水平比较低、治疗手段单一、技术支撑力度薄弱等方面。二是机构和人员缺乏活力，主要表现为公办社区卫生服务机构编制受限、补偿和筹资渠道单一、绩效工资“有绩无效”等方面。三是基层卫生服务缺乏吸引力，主要表现为药品短缺、即使在部分费用减免政策的基础上老百姓仍然首选上级医疗机构就诊等方面。长宁区从以上三个问题出发，近年来设计和出台系列政策，以“赋予能力”、“激发动力”、“提升引力”为目的，在政府协同治理、目标精准定位、制度激发动力，社区健康共建共享的基础上，明晰了以签约为基础(确立签约服务包、服务规范与考核指标)，以服务为导向(完善基本药物制度、加强转诊平台建设、整合区域康复、护理与舒缓疗护资源)，以激励为支撑(完善绩效考核与激励分配制度)的改革路径，让基层卫生机构和医务人员充满信心和活力，让老百姓用脚为社区卫生服务机构投票。
3.1 政府协同治理是家庭医生制度持续发展的重要基础
国家和社会的协同治理以社会的存在和壮大为前提条件。社会的存在和发展需要有活动空间、权利保障、资源保障和能力保障。[12]在我国卫生服务整合实践中，应以全科医生核心功能服务作为出发点和落脚点, 系统设计整合服务计划，力争医疗与医保部门政策协同，提供资金资源和政策资源支撑，保障家庭医生制度和整合的卫生服务深入持续开展。[13]做实家庭医生服务模式，实现医疗服务的分级诊疗和有序就诊并非基层社区卫生服务机构和家庭医生制度单一主体能够完成和实现的。在医疗资源分布不均衡以及居民就医行为导向单一性的外在政策环境下，政府协同的整体性治理是有效推进改革的必由之路。其中，发改委等部门对于社区卫生服务机构、家庭医生服务工作站点乃至家庭医生人才队伍的规划，医保部门对于社区卫生服务机构发展、家庭医生工作的制度激励，民政部门对于服务对象的目标瞄准和精准定位，街道和社区居委会对于家庭医生工作环境、社会资本和社区信任的建构均承担着不可替代的作用。长宁家庭医生制度成为长宁建设国际精品城区的一张名片，与政府协同治理下的有序分工和精诚合作有着十分密切的关系。长宁区家庭医生制度与“四医联动”基本医疗保障联动，通过整合医疗相关经费资源，实施定点医疗优惠政策，向辖区内的贫困人口提供价廉、优质的家庭医生服务，通过优惠措施引导四医联动特殊人群定点医疗，有序就诊的政策设计体现了政府的协同治理，实现了家庭医生制度的持续发展问题。
3.2 目标精准下的渐进签约是家庭医生服务的基本规律
在国家大力推进家庭医生制度模式的战略导向下，各地都在家庭医生制度的发展方面进行了一些探索。但一哄而上、运动式发展，为改革而改革的现象依然普遍存在。许多地方在进行试点成效总结的时候均强调签约的普遍覆盖和服务的连续提供，一些地方甚至声称家庭医生服务签约率达到100%等。政策导向和考核机制的简单量化，对于签约率的过分强调容易造成基层不顾发展基础和服务能力，为签约而签约，重签约数量不重服务质量，甚至在为了完成年年增长的考核指标而弄虚作假。而长宁家庭医生制度的发展历程表明，家庭医生的有效签约基础是签约人员对于家庭医生的高度依存性。有效签约和签约对象社区定点就诊、家庭医生首诊需要长时间循序渐进的政策引导和关系建构。长宁区“四医联动对象—慢病人群—老年人群—有需求人群家庭—所有家庭”的服务扩展路径以及分阶段、分步骤、分重点的改革思路值得深思。长宁区经过十年改革逐步形成的社区卫生服务中心、社区卫生服务站和居民家庭的三站式服务特征不可能一蹴而就。
3.3 解决家庭医生的激励问题是制度改革的动力来源
国际全科医生制度发展的影响因素表明，建立和发展全科医生制度的主要影响因素有：经济社会因素、卫生保健体制对卫生体系的控制力、医师对卫生体系的控制力、全科医学服务的激励机制、全科医学的发展程度等。[14]作为新医改政策系统的核心之一，基本医疗卫生保障制度发展不仅需要应对几个关键的衔接问题，即公共卫生和基本医疗的有机衔接、基本医疗卫生服务体系与医疗保险的衔接以及服务体系和保险及贫困医疗救助之间的衔接等，而且还要解决不同系统衔接的相关激励问题。收支两条线政策对于社区卫生服务的发展造成了一定程度的负面影响，如何调动家庭医生的积极性，发挥家庭医生服务主体的内生性动力是任何家庭医生制度改革绕不开的重要环节。长宁区为提升家庭医生的激励水平，完善家庭医生队伍建设，在引进环节实施优先进编、落户政策，解决家庭医生的居住问题，优秀家庭医生给予住房补助的一次性奖励。在培养环节，鼓励家庭医生出国学习、进修培训、继续教育。在激励方面，建立了收入激励、精神激励、职业发展并重的激励政策。
医疗保险费用的支付方式是控制医疗费用增长和提高卫生系统效率的重要手段。家庭医生要成为签约服务对象的医保费用守门人，在政策制度设计上医保应该继续进行激励相容、节约奖励的探索和放权支付方式的改革，这对于长宁家庭医生制度实施的激励水平提高具有重要的促进作用。长宁家庭医生服务通过与医保部门的密切配合，在共同的阶段性政策目标指引下进行激励相容的制度设计，取得了控制费用不合理增长、强化服务公益性，扩大服务利用、实现病人合理分流，提高医保效率、体现服务优势的良好成效。[15]实践证明，家庭医生签约服务费制度的实施激发了家庭医生服务的内生动力，同时也实现了医保资源的有效利用和效率提升。在我国的家庭医生制度建设过程中，建立健全促进家庭医生制度发展的激励机制，提高全科医生地位尤为重要，上海市长宁区的家庭医生制度在激励相容机制方面的建构值得各地在家庭医生制度发展过程中借鉴。
3.4 社区健康共建共享是家庭医生服务的重要内容
家庭医生服务的场所在基层和社区。家庭医生服务和传统医疗服务最大的差异就在于变被动服务为主动服务、变看病就诊为健康干预。在健康中国的战略指导下，上海相应出台了《“健康上海2030”规划纲要》，要求引导居民加强健康自我管理。因此，家庭医生制度的创新发展将更加注重签约对象、服务人群乃至社区主体的积极参与。长宁家庭医生制度改革过程中非常注重对于社区居民的宣传与签约服务对象的自主管理。“糖尿病健康自我管理小组”、“高血压健康自我管理小组”等各种以家庭医生为主导的市民健康自我管理小组模式在社区得到了充分发展。长宁家庭医生通过面向社区居民开展健康公共服务的供给与学习互动，帮助居民进行健康自我管理的模式实现了规模化和社会化的推广。2016年第九届全球健康促进大会“中国国家日”走进长宁社区，对以社区居民需求为导向，以家庭医生服务为载体，以基层中医药服务能力提升为重点，有效整合辖区内的公共卫生资源，逐步形成融防治一体、中医特色服务为支撑的中医预防保健服务体系和社区居民健康管理服务新模式进行了观摩。[16]这一模式的展示体现了家庭医生服务在健康建设中的价值，长宁家庭医生制度服务模式的经验表明，从长远来看，家庭医生指导下的健康自我管理小组为主要形式的社区健康共建共享将成为家庭医生服务工作的一项重要内容。
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