家庭医生制度在国外的发展已趋于成熟, 由于有很好的保障制度和有序的就医流程以及卓有成效的评价体系, 已经在“健康守门人”和“经费守门人”方面为中国医改提供了有益的经验。中国也提出了家庭医生制度, 上海市2012年全面实施该制度。虽然在功能、流程等方面有一定的界定, 但是在最新的绩效评价指标体系方面尚不成熟。[1]社区卫生服务中心过去是按照服务人口、任务量等指标来设置岗位和人数，这种设计方法存在一定的弊端，难以充分调动医务人员的积极性和潜能。[2]现行的社区卫生服务绩效考核制度中主要存在绩效考核指标设计不合理、绩效考核组织管理不完善、绩效考核激励机制不健全、政策法规不完备及社区卫生服务机构管理者责任与权限不明晰等问题。[3]随着社区卫生服务改革的深入，社区卫生服务中心现有的配套管理方案已经无法适应家庭医生制下的服务模式和考核机制。
上海市社区卫生服务中心绩效考核频率以月度考核为主, 绩效考核结果反馈率高, 但是绩效考核结果作为绩效工资发放依据，绩效工资占工资比例偏低, 绩效考核效果尚有待进一步提高。[4]目前，对家庭医生制度的实施尚未形成一套完整、科学、规范的针对家庭医生团队工作量的量化和标化方法，造成社区卫生服务中心内部对家庭医生团队的绩效考核和分配缺乏较为科学的依据。2013年，上海市委办公厅下发《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层〔2013〕7号)指出，社区卫生服务中心应在原有全科团队的基础上，优化家庭医生团队组成，以家庭医生为团队核心、以基本项目服务规范为依据，规范社区卫生资源的投入、分配以及考核。虹桥社区卫生服务中心根据上海市委办公厅文件于2014年探索标化工作量测算工作，并已在两个居委会进行试点，取得了一定经验。在前期试点的基础上，本文重点介绍在全中心5个家庭医生工作室全面推行标化工作量的测算工作，以及医护组合绩效管理的应用及效果。
1 家庭医生工作室标化工作量绩效管理方案1.1 家庭医生工作室建设
根据工作室建设标准，结合地域、人口、人员结构、岗位设置等，将原有的3支全科团队14对医护组合调整为2支全科团队5个工作室的组织构架，确定了14名家庭医生、10名医疗助手、3名行政助手的工作室人员岗位设置目标。采取工作室负责人竞聘上岗和工作室成员内部双向选择的方式进行了工作室人员组建。调整管理路径，分别制定了全科团队长、家庭医生工作室负责人、家庭医生、家庭医生助手岗位说明书，内容包括岗位要求、岗位说明、准入标准、行使权限、考核要点。家庭医生岗位职责是在全科团队长领导下，负责本责任区的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生服务工作。
医疗助手岗位职责是在行政管理方面接受全科团队长及工作室室长的领导，业务管理上接受护士长及公共卫生各条线负责人的指导，负责服务站的护理，本责任区的预防、保健、健康教育和计划生育指导等社区卫生服务工作，以及参与(协助)家庭医生完成家庭医生服务包工作。
1.2 工作室标化服务包确立
中心通过文献梳理法就CNKI期刊库中最近5年有关社区卫生服务中心和家庭医生绩效考核的学术文章进行了回顾。对照《长宁区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》、《长宁区关于开展家庭医生签约服务与医保支付方式改革的试点工作方案》、《长宁区实施家庭医生签约服务补贴绩效考核与激励办法》等政策文件，对现有家庭医生工作室工作内容梳理、对中心5个家庭医生工作室的成员包括家庭医生主管、家庭医生、护士、行政助手等人员相关工作开展情况进行了访谈。采取德尔菲法对复旦大学公共卫生学院和社会发展与公共政策学院从事社区卫生管理和家庭医生制度研究的专家就家庭医生工作室标化工作量的指标选取、标准设定和绩效核算进行了专题咨询，结合国家、上海市发布的有关社区卫生医疗服务和公共卫生服务内容和要求，确立了家庭医生工作室涉及提供的24类65项服务项目，内容基本涵盖了目前全科团队常规社区服务工作。
1.3 标化工作量的测算
中心根据《本市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》(沪卫计基层〔2015〕6号)，以及区卫计委印发《长宁区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》，采取规范管理达标测算法，对中心的标化工作量进行了测算(表 1)。中心年主要基本公共卫生服务项目理论标化工作总量为[高血压(a)+糖尿病(b)+肿瘤(c)+重性精神病(d)+儿童保健(e)+孕产妇管理(f)+妇女常见病管理(g)+免疫接种(h)+健康档案管理(i)+65岁以上老人健康管理(j)]=18.5万单位(测算单位为区社管中心测算标准)，工作室月均基本公共卫生标化工作量为0.308万。采取以时间为主的标化法：根据门诊12分钟/人次，慢性病管理30分钟/人次为基本单位，对基本医疗和基本公共卫生65个项目进行了标化。结合月工作时间得出结果(表 2、表 3)：家庭医生月基本标化工作量为564个单位(门诊452，公共卫生112)，社区护士月基本标化工作量为344个单位(公共卫生284，社区护理60)为了验证规范管理达标测算法的标化工作量结果，使标化工作量的测算符合本中心工作的实际情况，采用历史数据摊派法进行了标化工作量的对照测算。利用历史数据摊派法，分别对中心2012、2013、2014年涉及全科团队基本公共卫生、基本医疗(含护理)等实际发生工作进行了测算，结果显示，2012年全科团队总工作量82.59(64.6+16+1.99)万单位，其中，基本公共卫生工作量为16万单位；2013年全科团队总工作量为78.65(60.6+17+1.05)万单位，其中公共卫生17万单位；2014年为80.54万单位，其中公共卫生为18.8万单位。据此，家庭医生工作室月均标化工作量为1.3万单位，其中公共卫生标化工作量为0.31万。分配到每一位家庭医生工作室团队成员身上，获得的家庭医生工作室成员个人的标化工作量基本一致。
1.4 基于标化工作量的绩效管理
家庭医生工作室人员的绩效考核目标在于通过有效率的激励机制充分调动家庭医生的工作积极性。[5]为此，长宁区虹桥社区卫生服务中心在明确工作室人员基本工作量基础上，形成了家庭医生工作室绩效，由两部分组成, 即工作绩效和管理绩效。
工作绩效包括工作室成员的基本工作量津贴、超工作量津贴(表 4)以及签约服务费。工作绩效计算公式：(基本工作量津贴+超工作量津贴+签约服务费)*效果系数，其中，效果系数主要指服务质量、服务效率以及满意度考核情况，为负性指标。其中, 服务质量指标包括社区首诊率、家庭医生定点就诊率、预约门诊率、预约门诊履约率、转诊到位率等；服务效率指标包括医保费用合理控制率、高血压有效控制率、糖尿病有效控制率以及其他公共卫生服务达标率等；满意度指标包括家庭医生知晓率和满意度。
管理绩效包括采取阈值考核法(即通过设定阈值对阶段性目标)进行考核，由工作室负责人进行处置，用于工作室成员奖惩。最优激励：当月绩效排名前20%的工作室给予奖励；进步绩效：当月绩效排名上升幅度最大的工作室给予奖励；阈值处罚：当月绩效排名最后20%的工作室进行扣罚。
通过设立足够强的经济激励因素激发结构性的变化来奖励削减开支、提高质量和保健效率。激励级别可分为门槛激励(卫生服务提供者的绩效只有超过这个底线才有可能得到奖金)、最优绩效激励(根据卫生服务提供者的绩效排序，对前20%的人员进行奖励)、进步激励(对前20%的人员中绩效改善最大的卫生服务提供者进行奖励)和阈值处罚(对于绩效处于倒数第一和第二的卫生服务提供者相应减少补偿费用比例)四种。从基于绩效的支付实施成效来看，初级卫生保健医生个体和机构水平层面，采取财政激励措施对初级卫生保健服务质量改善具有一定的正向作用，能有效提高患者的医疗体验。
2 家庭医生工作室标化工作量绩效管理模式效果初评2.1 标化前后工作量及绩效比较
将标化前①(2013年11月—2014年4月)医生及其助手月平均工作量、绩效与标化后(2014年11月—2015年4月)比较，均有不同程度增长(表 5)。
① 标化前社区卫生服务工作量的分配方法基于历史工作总量进行平均摊派。在完成历史基数的基础上，新增部分按照人数进行平均。在绩效考核的时候按照不同岗位系数进行计算绩效
2.2 标化前后服务效率比较
将标化前后部分代表性工作服务效率比较，除心脑监测外，均有不同程度增长(表 6)。
3 讨论
绩效考核是指在一定时期内，科学、动态地衡量员工工作行为和效果的过程，通过制定有效、客观的考核标准，对员工进行评定，旨在进一步提高员工的工作积极性和创造性。社区卫生服务机构绩效考核是一项复杂、规范、专业性很强、技术含量高的工作, 未来在绩效考核的定位、绩效考核工具设计和组织实施的全过程中既要有系统的眼光和思维, 又要不断实践探索和勇于创新, 由此才能有效规范落实绩效考核工作。[6]当前，我国社区卫生服务体系已基本建立, 但在体系支撑、经费投入和人员配置上仍需加强, 应建立社区长效发展机制, 从制度建设、内涵建设和绩效考核等方面着力提升均等化服务的质量和水平。[7]家庭医生绩效考核是在“量”、“质”两个层面较为科学全面的综合评价体系。
本研究在原有全科团队及2个试点居委会的基础上，通过建立和实施基于标化工作量的家庭医生工作室绩效管理，进一步明确并充分体现了医务人员的目标任务和合理价值，提高了考核的精确性和公平性，激发了医务人员的积极性。基于标化工作量的绩效考核中，家庭医生工作室成员的服务数量和服务效率均有所提高，体现在绩效和收入上，也调动了基层医务人员的积极性。有相关研究提示，对家庭医师制绩效考核可行、有效，符合社区卫生服务改革的需要，符合调动医护人员积极性可持续发展和社区卫生服务机构运行成本核算的需要。[8]也有研究提示，绩效考核可促使家庭医生工作量快速增长，提升服务效率，有助于保证家庭医生努力工作，可推进家庭医生自身发展，并有助于构建全面、系统、合理的健康管理网络。[9-11]
基本公共卫生服务作为社区卫生服务的重要组成部分具有特殊性，区别于基本医疗，服务对象不再是就诊患者，而是面向整个社区居民。其服务质量、服务效率的考核专业性强。[12]在既往的工作中，公共卫生工作量化测算始终是空白，难以调动积极性和提高服务水平。本研究将基本公共卫生服务纳入到家庭医生工作室的工作范围中，以时间为计算单位，将标化前后的工作量及绩效同比，提示工作量、绩效及服务效率均有不同程度提高，符合调动医护人员积极性可持续发展的需要和社区卫生服务机构运行成本核算的需要。本研究提示，通过标化工作量绩效管理，服务效率明显提高，表现在慢性病登记发现、规范管理、服务对象签约数、社区门诊、护理、中医上门服务、站点保健咨询等方面数量明显上升，其原因为绩效管理激发了工作人员的积极性和潜能。
总之，标化工作量对医护组合进行绩效管理，可明显提高工作量、服务效率和绩效，有助于激发工作人员的积极性和潜能，符合社区卫生服务改革的需要，具有科学性、可行性和有效性。推广家庭医生工作室的标化工作量测算和绩效考核需要前置条件即社区家庭医生服务模式的转变，在家庭医生医护组合工作模式的基础上开展政策的试点。对于医务人员积极性提高后新增的家庭医生服务工作量，在绩效激励上需要采取多元方式进行政策的突破和扩展。如联合医保部门进行家庭医生签约服务费的政策试点。但医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评价仍需加强人才建设、协同服务、激励机制等方面的建设。[13]对于家庭医生工作室承担的家庭医生规范化培养教学工作和科研工作，应联合财政部门进行专项扶持。鼓励家庭医生工作室在完成本职工作的基础上探索开展多点执业，充分利用“八小时”以外工作时间，为社会提供更多基于市场化选择的健康服务。
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