小腿皮肤缺损胫后动脉穿支皮瓣修复术

    小腿、踝、足等处皮肤缺损临床多见，临床处理方法多样，今天我想跟大家分享一下胫后动脉穿支皮瓣修复小腿、足、踝皮肤软组织缺损。本次分享病例为一75岁老年男性患者，小腿中下段前内侧皮肤缺损，肌腱外露，患者经过两次清创后都不能闭合创面，于是经过讨论后，我与邢凯医生还有李喜哲主任、李晓辉副主任一起拟定了此手术方案-----右小腿皮肤缺损胫后动脉穿支皮瓣修复术。

手术方法：术中先切开一侧皮肤，在深筋膜层小心分离，将皮肤牵开，找出穿支血管，观察其行走方向，确定其进入皮肤。然后切开另一侧皮肤，将皮瓣由远至近向穿支血管游离。当游离至距离穿支血管1 cm处切开深筋膜，保证穿支血管穿深筋膜周围能有一定深筋膜与浅筋膜相连续，然后牵开穿出点周围深筋膜，于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离出所需长度的穿支血管蒂，将皮瓣游离仅带穿支血管与肢体相连，以该穿支为轴，将皮瓣旋转，覆盖创面，供区取同侧大腿游离植皮打包。皮瓣成活，一期愈合。皮瓣质地柔软，皮瓣不臃肿，外形美观，供区植皮均成活，无并发症，患者对手术效果满意。

小腿内侧中下部皮肤血供主要来自胫后动脉穿支。胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面，下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内，位置不深，容易显露。胫后动脉发出5～7支肌间隙穿支，其中2～4支占多数（70%）。其发出部位以小腿中1/3段占55%,下1/3占45%。穿支穿深筋膜后通常分为粗长的降支、短细的升支和水平支，相邻的穿支之间相互交通，穿支直径0.5～2.0mm，蒂长0.5～2.0cm，是胫后动脉穿支皮瓣皮瓣的血供基础。胫后动脉穿支皮瓣是在小腿内侧筋膜皮瓣的基础上发展而来的。小腿内侧筋膜皮瓣在手术中切取游离皮瓣的平面是在深筋膜下，皮瓣常常切取了进入皮瓣内的大隐静脉和隐神经。而胫后动脉穿支皮瓣的主要切取平面在深筋膜以浅，可以将大隐静脉和隐神经分离出来并予以保护。穿支皮瓣在穿出点周围所带的少许深筋膜主要是为了避免解剖穿出点时损伤穿支，而且这部分深筋膜是完全游离的，而不象筋膜皮瓣那样与肢体是连续的，有时也可以完全不带深筋膜。