手术延期、用药受限为“突击控费”？千万别因噎废食！ _ 药最网

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手术被延期、住院病人用药受限制、开药只能开1/2……岁末年初，部分大医院“买药难”成为新问题。

记者在湖南、四川等地调研了解到，目前控制医疗费用过快增长已在多地实施，此举对遏制过度医疗、优化公立医院收支结构起到积极作用。但目前对于药占比、耗材占比和医保控费指标存在“一刀切”问题，缺乏精细化管理，一部分大医院为了避免“超支”“突击控费”，导致患者“开不了药”、“做不了手术”。一些医疗界人士呼吁，更加合理部署控费考核体系，避免“因噎废食”。

部分医院“突击控费”限药限手术

医疗控费是近年来医改重点工作之一。2016年6月，国家卫计委下发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，将控费目标逐级分解到各地市（县市）和公立医院。并提出，力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10％以下。

2017年接近年尾，各医疗机构的年度费用结算也相继启动，最近四川、贵州等省份也加强了对公立医院控费的督导。与国家10％目标对表，为了避免“超支”，一些地方的医院出现了年底“突击控费”的情况，通过限制使用药品和耗材等方式控制医疗费用增长幅度。

记者走访湖南、四川等地一些公立医院发现，在年底控费压力下，一些医院出现了对病人的限药、限手术等行为。

湖南一位医生告诉记者，“肿瘤病人化疗后会产生呕吐、反酸等不良反应，必须用保护肠胃的药，但现在病人常用的缓解烧心、反酸的药品泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊和泮托拉唑呐粉针都成了管制药品，医生在电脑里根本开不出来，医院对这些常见药都管制起来，不让医生开，病人在化疗时不能打这种药，只能扛着。”

“我在化疗住院期间不能打护胃的药，一个晚上呕吐了30多次，烧心得厉害。医生为了缓解我的痛苦，只好让我自行购买阿瑞匹坦在化疗前服用。”一位来自湖南永州的肿瘤患者抱怨道。

一些患者向记者反映，“现在在一些大医院住院，出院时拿药也受到限制，只能开一半的药，剩下一半药要到门诊药房去买，医保也报销不了。医生说现在都是这样，没办法，因为医院规定为了控制费用增长，只给住院病人开二分之一的药。”

“医生从事的是纯粹的医疗行为，现在为了控制费用，还要学会算账，我们也很无奈。”成都一名医生无奈地说。

湖南一家三甲医院的相关负责人告诉记者：“现在医院骨科、心内科影响比较大，很多手术都延期了，因为耗材控制等原因，一些需要做关节置换手术的患者都没有办法做。”

“控费”总体向好但不够精细

记者了解到，医疗控费初衷是为了遏制过度医疗，让患者看病更实惠，医疗界对该措施总体持支持态度。

四川省肿瘤医院一位管理人员告诉记者，国家控费政策对公立医院是一剂从外向内改革的“强心针”，倒逼医院控制医疗费用不合理增长，避免大处方、大检查等，减轻群众医药费用负担。目前该医院主要限制了一些辅助药和中药注射液，采取在医院内部系统进行提醒的方式，并未完全限制医生开药行为。

“控费效果还是很明显的，通过近期的严格控制，医院的管理更加科学化，挤压了不少虚开药品的‘水分’。实际上，有一些辅助药和中药注射液确实没必要用。”该管理人员说。

一些医疗界人士也反映，医疗控费政策不够精细，造成一些医院不得已在年底突击应对。

湖南省湘潭市医保局相关负责人说，目前，药品、耗材控费已纳入公立医院年度考核目标，并要定期公示，这也让一些医院在第四季度对一些辅助性药品和心脑血管系统用药等念起了“紧箍咒”。

记者了解到，当前四川一般大医院的医疗费用增长幅度在30％左右，离国家10％的控费指标还有不少距离。“时间紧、难度大”是不少医院面临的现实问题。

东南大学附属中大医院一位专家说，医保每年给每家医院的资金盘子，年初就已经“切好了”。各家医院到年底都会超支，超得多医院就亏得多。医院只能对内收紧，尽量按照医保的盘子，同时兼顾病人的需求，努力达到一个平衡。前不久，南京市将36种药物纳入医保目录，其中含一些很昂贵的肿瘤靶向治疗药物，这对病人是好事，但对医院控费来说，就是一个难题。使用多了，医院费用必然超标更多；如果控制使用，患者又不满意。

加强动态科学管理避免“一刀切”

从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥认为，目前，全国公立医院在推进药品零加成政策的同时，卫生行政主管部门也对医院的药占比等指标进行严控。取消公立医院药品加成、控制医疗费用增长，让公立医院回归公益性，这个方向是正确的，控制医疗费用不合理增长和控制药占比的目的是为了遏制医院过度开药等趋利行为，让群众得到医改、药改带来的实惠，如果为了达到控制药占比的目的，在第四季度盲目管制病人需要的药品，这难免陷入顾此失彼的尴尬局面。

陆挥等指出，之前药品和耗材出现滥用等问题的主要原因是医疗服务价格过低、医务人员的正常收入低，才导致“以药养医”、“以耗材养医”。如果医疗服务价格尚未完全理顺、医生薪酬制度改革严重滞后，那么医院和医生在药改之后收入受损的情况下，很有可能通过过度检查来弥补损失，这样患者难免陷入被过度检查的尴尬局面。

有关医疗界人士认为，一方面，国家医疗控费指标存在“一刀切”的问题，建议完善考核指标体系，加强动态科学管理，促进公立医院良性运转，让患者真正得到实惠。另一方面，应规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用，在动态调整医疗服务价格的同时，推动医疗机构建立科学的补偿机制，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，提高诊疗、手术、康复、护理等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；做好医改、药改与医保支付等政策的衔接，保证患者基本医疗费用负担总体不增加。

江苏省人民医院副院长占伊扬说，长期以来，大家认为医疗费用的过快增长，与新耗材、新药的不当使用有关，因此主张严格控制使用。新耗材、新药虽然更昂贵，但通常质量更高、疗效更好。而且要考虑到，各方对此有不同的需求：医生首先要确保医疗质量，倾向于用新耗材和新药；医保方要求适当使用新药和新器材；患者希望享受更好的医疗服务。三方之间需要达到“动态平衡”，不能一味为了加强控费，而限制了新药、新器材的积极使用，反而让患者得不偿失。

四川省肿瘤医院相关管理人士指出，大医院由于基础设施建设、购买新设备、引进新医疗技术等原因，控费压力很大，而且不同类型的医院之间，需要控费的力度也不同。“目前10％的指标过于笼统，比如，像肿瘤医院这样的专科医院，每天手术量不大，但是手术难度高，高难度手术需要大量的手术耗材，如果指标设置过于死板，反而不利于医疗技术的发展。”

占伊扬等建议，完善当前的医疗控费指标体系，建立动态管理机制，尤其是对新药和新器材设立科学的费用增长机制，加快分类确定控费要求并进行动态调整。改革医保支付方式也迫在眉睫。四川大学华西医院有关专家建议，加快改革医保支付方式，加快推行按照病种分组分级报销的方式，通过大数据设立多个常见病种的医疗费用幅度，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，全面、有效地控制医疗成本，既能控制医药费用不合理增长，又能减轻患者的医药费负担。

来源：经济参考报

盲目“围剿”医药控费，中国医疗医保还有什么存在价值？

控费一直是医改的核心项目，目的很明确，那就是降低医疗消费，减少群众的医疗支出，缓解其“看病贵”，为此国家出台一系列政策及配套制度措施，千方百计、想方设法来减少医疗消费或增长幅度。

但让人难以理解及接受的是，这些年来，医药一直是控费矛头及核心对象，将药品作为“看病贵”的罪魁祸首，比如“集招”“、集采”、“药占比”、“零加价”、“抗占比”、“高耗材占比”、“二次议价”、“两票制”、“不同层级医院基药目录”等，不是狠压药品价格，就是控制报销种类，要么就干脆打破医药传统市场体系，压缩或斩断流通链，用行政手段取消中国“医药代表”，300多万医药人“无家可归”！

也许有人说，政府也出台了其他政策措施来降低医疗消费，比如药品零加价销售、医疗服务价格调整、治理过度医疗等。但请注意，这其中仍没有放弃对医药的“围剿”，“药占比”指令及不同等级、职能医院不同的“药占比” 指标考核，大型医疗检查价格下调等，刚性政策限制了药品使用，但常用的医疗检查机服务项目价格却大幅度上调，也就是说还是在拿药品开刀，降低药品在医疗消费中的比例空间，其实就是“腾笼换鸟”，为医疗服务价格上调铺路搭桥，至于说治理过度医疗，目前全球恐怕唯有临床路径及DRGs可行或者最有实施价值意义。但现实中，三级医院专家教授们制定的临床路径标准唯有县级医院会“照本念经”机械执行，乡村医疗机构只负担明确诊断的疾病治疗，而现实中DRGs在基层徒有其名。政府要求今年基层县级医院实施按病种付费，选择病种不少于100种，且有年度的指标任务。

豫北一家县级医院2016年上报按病种45种3500余例子，但据其医保办内部人员透漏，该院年按病种付费病例不到100人次。因为，基层医疗水平问题，DRGs使其难以过度医疗获取医保高额利润，因此一直按项目收费为病人提供过度医疗。

可以说，这些年的控费是一味、单纯将医药作为对象，并没有对其他涉及医疗消费的行业及项目有什么实质性的控制手段与措施，政府反而对某些行业却给予财政补助或支持，比如“零加价”补助，甚至提高服务价格，着实给降低医疗消费添加难题。也一些地区尝试“不准限制病人院外药店购药”及“取消门诊药房”，但这只是“药占比”所为，并没有降低减少消费者总的医疗消费量，“看病贵”依然存在，甚至还出现医院、医生、药店三者用“药房托管”而暗地增加收入的现象。

尤其是近年来，由于“集招”、“药占比”、“二次议价”等政策的制约限制，新药研发及审批审评和生产开发也受到严重影响。因为新药研发生产投资多、成本大、价格高，医保“集招”不接受，医院“药占比”拒之门外；同时，普通低价药品、“孤儿药”也因价格低及用量小、获利小，再加上“二次议价”、“付款拖延”等而让药企不得不停止研发与生产，于是便出现药品短缺、断供及部分药品消失和新特药研发萧条、长期滞销等现象。河南省焦作市一药店负责人就表示，药店毛利润不到18%，新特药很少进购上架，前景渺茫。

有人预测，有关部门对用药安全、医保控费、细菌耐药等综合监管愈发严格，加上控费力度更大，医生用药要受到限制，未来这五大类药物将被限制：一是中药注射剂从医生常用处方中淡化出来，二是抗菌药物使用受限更加明显，三是治疗骨病类药物受限，四是营养液、辅助类药物被限，五是中药饮片也会被限。

按照国家要求，2017年公立医院医疗费用增长幅度要控制在10%以下，如果不给医药合理的政策支持，为达到刚性指标，医疗机构都将会减少或合理使用这五大类药物，这无疑让医药业发展更加困难。

常言说“巧妇难为无米之炊”，医务人员在临床工作中离不开一个“药”字，药品质量是否安全，品种是否齐全都是医生关心的问题。如果药品短缺、断供或无药可用，庞大的基层病源该何去何从？这不能不令人担忧与思考，医药研发生产受打击或没有合理的政策待遇支持，医疗哪来保质保量的医药产品？如果医疗缺药短药，还怎么按临床路径规范操作疾病治疗？怎么给病人提供安全有效的医疗服务？住院天数及复住率就要升高，不仅病人不满意，医保支付总量也要增加，医保基金透支难免，这样的医疗还有什么价值可谈，还有何存在价值。

当然，有个别省市出台政策合理控费，比如四川省日前出台《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》，将公立医院院长控费管理工作纳入院长年度绩效和任期考核，年内被约谈2次以上的，不得参加评先选优、不得审批新增床位、不得审批重点学科、不得审批配置大型医用设备。对于年底前未达标且超标率达20%以上的市州和医院主要负责人，视实际情况建议当地组织部门进行调整。

消息着实让人高兴，用老百姓的话说“黑猫白猫论”早就该用到控费上来了，老百姓加入医保，不管你（院长）用何办法、措施及手段，不管你用药贵贱与多少，只要花钱少、看好病，比啥都好！

百姓的话有一定道理意义，控费何不用“黑猫白猫论”来探讨解决之路呢？

医疗费用过快增长，原因较多，体制问题首当其冲，而公立医院的商业性逐利运营和高性价比的医药被医保拒之门外，引起导致的过度医疗不能不说是重要原因，其中，“药占比”强压控制高性价比新特药的使用，部分常用普通药、“孤儿药”价格上调受限而药企停产、缺货、断供，直接或间接导致病人疗程及住院时间延长，都是过度医疗及“看病贵”的原因。

因此笔者认为，医改该换换或调整改革对象，合理分解医疗、医药、医保三者缓解“看病贵”任务与负担了，改变过去单拿药品开刀控费，将医疗及医保也作为控费的重要责任人，在政府及有关部门的严格监管下，“三医”联动，相互配合，医疗、医药、医保都来挖掘医疗消费增长的自身原因，各自采取有效措施，共同为控费刚性指标（10%）做努力。医院医生严格临床路径，控制过度医疗，降低医疗成本，而医保加大DRGs推行力度，倒逼医疗机构在提高滋自身医疗水平能力的同时，自找消费增升来源，建立完善控费措施，多方位、多办法、多渠道、多手段来降低减少病人医疗消费支付！

而单靠“围剿”医药来控费，难以达到预期目的，反而会出现意外效果，新药研发生产被冷淡，高价格高性价比药被拒之院外，普通低价药品、“孤儿药”停止生产，否则就会出现现“持枪无弹药，光凭拼刺刀”一样的战场尴尬局面，没有新的高效药品出世，没有合理价格的普通药品上架，药品短缺断供频现不断，病人怎么能得到安全有效的治疗，医疗、医保还有什么存在价值！

当然，政府也开始对医药出台新的政策，比如加大药品一致性评审，比如考虑新的、高价药品如保，比如个别地区对取消部分药品的“药占比”资格，比如对“孤儿药”定点生产，比如部分有实际临床治疗价值不可短缺的低价药上调价格，政府补助等。

文:医谷河南省原阳县人民医院孟庆远