（转自药评中心公众号）
急性脑血管疾病是指起病急骤的脑部血管循环障碍疾病（包括短暂性脑缺血发作和脑卒中等），早期病理均可出现脑水肿，导致颅内压增高，患者可出现头痛、呕吐、血压升高及意识障碍。每年冬季来临之际，急性脑血管疾病发病率都会呈现季节性、年老性增加趋势，成为临床医生关注的重中之重。
在急性脑血管疾病发病期，由于颅内压升高使脑循环发生障碍，加重了脑缺血和脑水肿，随时都可能形成脑疝的危险，立即给予降低颅内压药物是极为重要的治疗措施。根据急性脑血管疾病相关指南—HSFC指南、2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识等等，采取控制颅压和血压也得到询证医学支持。在临床上，常用脱水降颅压药物主要为20%甘露醇注射液和甘油果糖氯化钠注射液。如何在两药之间选择一个疗效和安全性更优的药物，已成为临床用药的难点。
本文主要从适应症、作用机制、不良反应及临床疗效方面评价20%甘露醇注射液和甘油果糖氯化钠注射液的优劣，为合理的选择脱水降颅压的药物提供科学依据。
一、适应症
甘露醇注射液适应症：
①组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
②降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压无效时或眼内手术前准备。
③渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。
④作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征，肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。
⑤对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。
⑥作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。
⑦术前肠道准备。
甘油果糖氯化钠注射液适应症：
用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
二、作用机制
甘露醇注射液作用机制：
甘露醇分子为多醇糖，难以透过毛细血管壁而提高血液的胶体渗透压，产生强大的脱水、利尿作用，表现为降颅内压速度快、程度强的特点。
其具体的作用机制为：①稀释血液，增加循环血容量，增加肾小管滤过率；②减少髓袢升支对NaCl的再吸收，使集合管中水的再吸收减少，从而利尿。
甘油果糖氯化钠注射液作用机制：
一方面，甘油果糖注射液是高渗透性脱水剂，渗透压是人体血浆的七倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，与脑组织液形成渗透压梯度，使水从脑转向血浆，引起脑组织脱水、脑脊液减少，降低颅内压；在体内代谢为水和二氧化碳排出，最终产物从肾脏排出少，对肾脏无损害。
另一方面，甘油果糖注射液能够很好改善脑损害后的血液流变学状态、降低血粘度，发挥对脑水中和继发性脑损害的保护作用。
三、不良反应
甘露醇注射液不良反应主要为：
肾功能损害、肾功能衰竭、静脉损伤及静脉炎等，主要为泌尿系统不良反应。在甘露醇引起的所有不良反应中，应特别注意急性肾功能衰竭。肾衰常在使用甘露醇静脉滴注后1~11 d 发病，部分病例日剂量＞200 g。故为了防止甘露醇引起的肾衰，在脱水降颅内压过程中，要密切注意监测病人肾功能变化，一旦出现异常，应及时改用其他脱水药并加以对症治疗如使用利尿药、血液透析等，从而尽快使肾功能得到恢复。
甘油果糖氯化钠注射液不良反应：
可累及多个器官/系统，主要以皮肤及其附件损害、用药部位损害、全身性损害为主。此外还可以引起注射部位及肢体疼痛、静脉炎、静脉刺穿困难等。
有相关研究发现，甘油果糖氯化钠注射液不良反应发生主要在用药后3~18min。故在甘油果糖氯化钠注射液使用过程中，医护人员应重点观察用药后30min 内的临床反应，如发现异常，应立即停药，并采用积极救治措施，以减少不良反应的发生。
四、临床疗效
目前对于甘露醇注射液和甘油果糖氯化钠注射液脱水降颅内压的临床效果文献报道不尽相同的，存在着两部分的声音。
甘露醇作为一种传统的脱水降颅内压药物，作用迅速且较强，在颅脑损伤后颅内高压水肿高峰期，其治疗疗效优于甘油果糖。
但也存在着不足的地方，比如降颅压维持时间较短，有反跳现象，大量输入易损害肾功能，且容易扰乱体内水电解质平衡。甘露醇组和甘油果糖组连用5 d后减量，疗程2周，治疗5 d后甘露醇组头痛明显缓解率、水肿范围的消退均优于甘油果糖组。
甘油果糖氯化钠注射液作为一种新型高渗注射液，在治疗急性脑血管患者时，其安全有效，持续时间时间长，疗效优于甘露醇。但也存在着不足地方—起效缓慢。
好处主要为：
①维持时间长，作用稳定，不易出现反跳；②利尿作用小，不产生水、电解质紊乱，对肾功能影响小；③能清除氧自由基，起到降低血浆中游离脂肪酸及酮体含量的作用。④其中的果糖为单糖，不增加血液中血糖量，对患者血糖影响很小。⑤为高能量输液，在体内代谢成水和二氧化碳，产生热量，促进脑代谢，增加脑细胞活力。⑥能更好地改善脑外伤后的血液流变学状态和降低粘度，发挥对脑水肿和继发性脑损害的保护作用。
五、总结
甘露醇注射液和甘油果糖氯化钠注射液均可改善颅高压症状及神经功能缺损，其强大的脱水降颅压作用各有千秋、各有弊端，但均难以达到理想脱水剂的要求。此外，在临床应用中还发现甘油果糖氯化钠注射液存在着滥用的情况，这无疑加大了用药选择的难度。
综合甘露醇注射液和甘油果糖氯化钠注射液的作用机制、不良反应及临床疗效，研究发现两药联合或者交替应用能够产生互补作用，且用药相对安全、脱水降颅内压效果确切。在不影响临床疗效的前提下，两药联合或者交替应用既减少了甘露醇注射液的用量，又弥补了甘油果糖氯化钠注射液起效缓慢的不足，有效地减少了单用甘露醇注射液的不良反应，值得在临床上推荐。
