国家卫计委近日发出关于征求对本委现行政策措施文件排除限制竞争情况意见的函，这是国家卫计委在本系统落实国务院（2016）36号文和发改委〔2017〕1849号文、〔2017〕2091号文的具体措施。笔者以为，卫计系统排除、限制竞争情况最为明显之处，就在于药品的集中采购。
药品集中采购是涉药医改中市场影响最大、社会意见最大的一件事，其争议最大的方面在于部分地区不恰当地用行政强制的方法，排除、限制了正当的市场合法竞争，包括地方保护（对本系统下属单位）、指定交易、市场壁垒等内容。响应本次的意见征求，笔者认为药品集中采购的改革应从以下几方面着手。
1 药品招投标的准入资格考量
只要是合法的市场主体，都应该允许有药品招投标的准入资格。废除各种不合规的准入，让市场在资源配置中起决定性作用。建议可包括：禁止药品批发企业投标；禁止没有事先降价若干个百分点的企业投标；禁止没有按要求返点返利的药品经营企业配送中标药品。
2 严格遵守《招标投标法》
招投标是各行各业普遍采用的方法，为什么药品招投标在业界引起了巨大的反应？关键就在于药品招投标没能与《招标投标法》相呼应。笔者以为，除非今后药品集中采购不再采用招投标的方式，否则，必须以《招标投标法》作为招投标的金科玉律。特别是中标价格、中标数量、付款期限，不仅要有禁则，也要有罚则。
只要招投标各方都严格遵守《招标投标法》，依法办事，不以利益作为标准，自定取舍，就不会有差错。有了差错，也可以依法纠正。
3 省级药品集采中心只作为采购平台
国办〔2017〕13号文件明确：“允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”这应该视作国务院对现行省级药品集中采购的改革要求。一是明确公立医院是采购主体；二是认可省级药品集中采购平台在药品集中采购中所起的作用；三是医院可以直接在这个平台上采购，不必另觅采购平台；四是允许医院联合采购——即医联体（法人联合体）采购；五是医院要带量、带预算采购，不允许签订不带量的采购合同，不允许没有预算的“空手套白狼”。那么，现在各省普遍建立的药品集中采购中心可以改造成为“为药品集中采购服务”的平台。
4 探索医院或医联体作为采购主体
医院或医联体按照《招标投标法》或《合同法》联合来集中采购，完全可以形成规模优势和降价能力。政府部门则应运用行政权力，制定好公正公平的规则，监督各市场主体遵照执行，做具权威性的裁判员。采供双方若有不服，可以找裁判员申诉，请求裁定。这由政府和医院的不同职责所决定。
医院组成医联体成为药品集中采购的主体时，应做到以下几条：（1）自愿组织、依法组织，签订合同来规定各自的权利义务。合同应在招标或谈判时向采购对象公开。（2）集中采购的量应当是各参与医院采购量的总和，也在招标或谈判时向采购对象公开。并保证在一个周期内兑现。（3）根据集中采购的量确定的价格，不能再被医院议价改变。（4）一次采购确定的价格、数量等要素，参与各方保证在一个周期内切实履行。与各方在此外（比如外省）的行为无关。
5 探索医保经办机构联合医院作为采购主体
医保支付医保费用，它理应成为采购主体，成为价格确定的一方，这是由它的市场主体权力决定的。所以，医保经办机构要和药品企业谈药品价格，和医院谈医疗服务价格。
病人也支付药品和医疗服务的费用，但由于信息的不对称性和支付的不集中性，单个病人无法参与价格谈判，所以，就推理医保经办机构代行病人的谈价权力，成为费用支付者的全权代表。
药品交易有一个特殊性，就是医生拥有了解药品功能、选择药品使用、评定药品疗效的专业技术能力，医院医生在疾病治疗过程和药品交易过程中的特殊作用，是难以避免的技术自然垄断。所以，医院医生也应是药品采购主体。
从这个意义上讲，最佳的招投标和谈判定价，应该是医保经办机构联合医院成为药品采购主体。
6 切实贯彻药品中标的选择标准
国家对药品招投标的中标选择标准是质量优先、价格合理、性价比适宜但在当前的药品招投标中，很多地方还是“唯低价是取”。然而，质量不是招出来的，也不是管出来的，质量是生产出来的，这是根本，但凭此一条，并不可以不管质量、只管价格。
在整个药品的生命周期，设计是对质量水平的选择，生产是对质量基础的奠定，流通是对质量不变的保持，监管是对质量合格的监督，而招标则是对质量高低的选择。各个环节都对质量保证承担责任。
7 虚高和虚低的药价都应引入谈判机制
当前的药品价格是“虚高虚低并存”，并非全部虚高，已是社会共识。有文章称：若以品种分类，现在大多数药品价格虚低，少数药品价格虚高；若以金额分类，现在大多数药品价格虚高，少数药品价格虚低。说明虚高价格的药品品种不多，但影响医药费用却很大。其中，价格虚高的，基本是独家药、专利药、进口药、原研药等缺少竞争的药；价格虚低的，基本是多家生产、经过多轮竞争的药。
但是，药品集中采购往往回避了虚低。在价格虚高虚低并存的状况下，一味打击虚高，会造成价格虚低的药越来越多，药品短缺现象越来越严重。实践中，买不到药的后果比因价格虚高而买不起药更严重。所以，必须对涉嫌价格虚高虚低、通过招投标解决不了价格问题的药品都引入谈判机制，作为个案解决。
8 配送商由购销双方主体协商一致后选择
建议不分基药、非基药，凡进行招投标的中标药品均由中标企业商采购医院后，在相关政府部门审查合格的配送商名单中直选。
省级药品集中采购平台向社会公布合格配送商的配送能力和药品冷链配送情况等数据，作为中标企业选择配送商的参考依据，并接受社会对其真实性的监督。
明确谁中标谁选配谁负责的原则。中标企业按照药品集中采购方案对配送的要求，正确选择和严格管理本企业中标药品的配送商，为采购主体提供全面、可靠的药品配送服务。中标企业对药品生产、销售、配送负全面责任，医疗机构和配送企业不直接发生权利义务关系。
9 各省最低价联动需再商榷
一次依法招投标后，招标方再次招标、投标方再次投标，新确认的品种、数量、价格等当然都应该与前次招投标无关。但现在很多地方规定：如果国内其他省的实际采购价（包括二次议价）低于本省采购价，那么，本省就自动采用那个采购价。笔者以为，这种最低价联动明显排除、限制了合法的市场公开竞争。
任何单个产品的成本，都由固定成本和变动成本组成。其中，固定成本与销售数量有关；变动成本除车间成本外，还与生产地接受地之间的运输距离、该省该药品的使用分散程度、该省的疾病谱有关；总成本还与各省经济发展水平、人民富裕程度、采购数量有关，很难不分省与省的不同情况一律一个价的“最低价联动”。
10 建立药品货款无法拖欠的机制
国家已对药品货款的拖欠情况做出了一些限制性规定，但目前只有禁则还缺少罚则以及更细致的机制性的规定。
十九大报告指出，“要全面取消以药养医，建立药品供应保障机制”。将“破除”改成“取消”，并加了“全面”，难度则在“全面取消”。公开合法的以药养医，除了药品的15%加成外，就是利用拖欠药款来为医院筹集和垫付流动资金。
近年来，全国医药工业的医院药品总欠款均在当年主营收入的10%以上，在当年利润总额以上，拖欠天数在100天以上。应当采用医保机构直接支付药品费用的方式，药品企业提供药品、医院签收确认、医保机构支付费用。
这样一来，钱不从医院手上过，无论欠款不欠款、无论欠多少、无论欠多久，医院都不会从中获得经济利益上的好处，也就没有了拖欠药品货款的动力和机会，不能也不需要拖欠，这是“减少流通环节、压缩流通费用、提升流通效率”的机制。
医院已经通过零差率“破除”了药品差价这个资金所有权性质的以药养医，当然更应该“全面取消”拖欠药品货款这个资金占有使用权性质的以药养医。
■编辑 刘莉
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