【扶贫】唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则

各县（市）、区、开发区（管理区）人力资源社会保障局，民政局，财政局，卫生计生委、扶贫办：

现将《唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则（试行）》的通知印发你们，请贯彻执行。

唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平

解决因病致贫返贫问题实施细则

（试行）

第一章  总  则

第一条 根据《河北省人民政府办公厅<关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）的通知>》（冀政办字〔2016〕131号）和河北省人力资源和社会保障厅等五部门印发《<关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）>实施细则》的通知（冀人社发〔2016〕47号）等文件，结合我市实际制定本实施细则。

第二条   基本原则。坚持突出重点，对农村建档立卡贫困人口和其他贫困人口实施特殊的医疗保障救助政策；坚持公平公正，公开保障救助政策和相关工作程序，广泛接受群众监督；坚持高效便捷，整合各方资源，优化信息系统，简化结算程序，实行“一站式”报销医药费用。

第三条工作目标。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重保障线”医疗保障救助体系，全面提高医疗保障救助水平，明显减轻贫困人口就医负担，确保有效解决因病致贫返贫问题。

按省政府工作安排，首先实施对农村建档立卡贫困人口的医疗保障救助，其他贫困群体逐步纳入医疗保障救助范围。

第二章  农村建档立卡贫困人口的认定与管理

第四条加快信息化建设，推进基础数据的集中使用和互联互通，实现人社、民政、财政、卫计、扶贫等部门统一人员身份信息共享。

第五条 扶贫部门负责对农村建档立卡贫困人口的认定，并及时将新增和减少人员名单在共享系统中及时变更。新增人员资格待遇于次月起开始享受，减少人员的待遇资格自次月起取消。

具有双重或多重属性的农村建档立卡贫困人员，享受多种医疗保障救助待遇的，按照就高原则享受医疗保障救助政策，不得重复享受。

第三章  医疗保障救助政策

第六条提高基本医疗保险待遇水平

 （一）实施参保资助。农村建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政全额负担，所需经费纳入财政预算。

（二）提高住院报销比例。农村建档立卡贫困人员在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%，非转诊住院合规医疗费用报销比例为30%。

（三）建立完善门诊特殊疾病医疗报销政策。农村建档立卡贫困人员具有以下门诊特殊疾病资格的不设起付线，提高至以下待遇：

终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病报销比例提高至90%，各类学生及18周岁以下非在校农村建档立卡贫困人员封顶线每人30万元/年、其他人员封顶线每人15万元/年；高血压（Ⅲ期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核、帕金森氏病、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）报销比例提高至75%，封顶线每人6000元/年。上述门诊特殊疾病按照附件病种标准鉴定，每周办理。

第七条 提高城乡居民大病保险待遇水平

取消农村建档立卡贫困人员大病保险住院医疗费用报销起付线（2万元），原起付线（含）及以下部分按60%比例报销。封顶线提高到每人每年50万元。

第八条  提高医疗救助待遇水平

经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难并可能导致贫困的，在以下方面进行医疗救助。

（一）大额门诊特殊疾病医疗救助。具有门诊特殊疾病资格的农村建档立卡贫困人员，在规定的门诊定点医疗机构就医自付合规费用，经基本医疗保险按政策报销后，合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分，按70%的比例救助。年度救助累计限额不超过2万元。

（二）提高住院救助水平。住院救助不设起付线，农村建档立卡贫困人员住院费用（含同次门诊费用），经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助资金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。

（三）全面实施重特大疾病救助。将患重特大疾病住院，经城乡居民基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助资金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。

提高基本医疗保险、大病保险、医疗救助各项保障救助水平和参保资助所需资金由财政负担。

第四章  结算程序

第九条  医疗保险政策范围内合规医疗费用总额由医疗保险经办机构审核确认，医疗保险经办机构、大病保险管理机构、医疗救助管理部门分别按政策结算。在县域内住院实行先诊疗后付费，个人无须缴纳押金，出院结算时只缴纳个人应自付的费用，其余住院费用经基本医疗保险、大病保险报销后，根据规定的相应救助比例由医院垫付，民政部门定期与定点医疗机构直接结算。

基本医疗保险、大病保险、医疗救助按原政策规定结算金额、提高待遇部分结算金额，分别记账。由医疗保险经办机构、医疗救助管理部门在下月10日前，抄送同级财政部门。医疗保险经办机构要完善医保业务系统，对基本医疗保险、大病保险、医疗救助三阶段报销费用及原政策支付部分、待遇提高增加支付费用，分别记账结算。

大病保险管理机构、医疗救助管理部门要在医疗保险经办服务大厅设立“一站式”结算服务窗口，协调办理记账结算、现金报销事宜，为医疗保障救助对象提供一条龙服务。

第十条农村建档立卡贫困人员转外就医的，其基本医疗保险基金支付部分可通过省异地就医平台直接结算。提高待遇部分的报销金额，回参保地按上述规定审核报销结算。

第十一条农村建档立卡贫困人员提高医疗保障救助水平的新增支出，由省、市、县三级财政部门按照冀政办字〔2016〕131号规定负担，财政直管县省级负担90%，财政直管县负担10%；非财政直管县省级负担80%，市级、非财政直管县各负担10%，分别从各项基金（资金）中列支。根据实际结算数额，按规定列入各级财政预算，及时拨入相应基金（资金）专户。

第五章  职责分工

第十二条人力资源社会保障、民政、财政、卫计、扶贫、等有关部门要切实加强配合，认真履行各自职责，细化工作方案，全面落实各项任务。

第十三条人力资源社会保障部门牵头协调落实相关政策，做好“三重保障线”经办服务管理，确保政策落实；对医保基金收支、运行情况进行监管。民政部门、扶贫部门负责做好建档立卡贫困人员的认定，医疗救助工作组织实施，建立农村建档立卡贫困人员信息共享平台，配合做好“一站式”报销结算相关工作,定期与定点医疗机构进行救助费用直接结算。财政部门负责将提高保障救助水平和参保资助所需资金列入财政预算，统筹安排资金，保证各项资金及时落实到位，并监督资金使用情况，确保资金安全运行。卫计部门负责规范医疗机构诊疗行为，提高医疗服务质量，落实先诊疗后付费制度及大病救治工作。

第六章 审核

第十四条人社部门医疗保险经办机构负责对基本医疗保险、大病保险、医疗救助各段新增报销待遇资金的审核报销和结算拨付，先期垫付贫困人口医疗救助段新增报销待遇支出。民政部门对人社部门医疗保险经办机构按冀政办字〔2016〕131号兑现医疗救助段待遇进行复核确认。财政部门负责对基本医疗保险、大病保险、医疗救助各段新增报销待遇资金的核拨。人社部门医疗保险经办机构按月向同级财政部门报送基本医保、大病保险段新增报销待遇资金支出情况，向民政部门报送医疗救助段新增报销待遇资金支出情况。

 第七章           附  则

 第十五条各县（市、区）要设立投诉举报电话，并向社会公开，全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率，形成群众积极参与和支持贫困人口保障救助工作的良好氛围。

第十六条本细则所述的自付费用均为医疗保险政策范围内合规医疗费用中的自付部分。提高待遇部分支出不计入个人年度支付限额。本细则所列门诊特殊疾病和《唐山市人力资源和社会保障局关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（唐人社发〔2016〕19号）中所列门诊特殊疾病有交叉的，待遇就高不就低。

第十七条本细则未尽事宜按冀政办字〔2016〕131号和冀人社发〔2016〕47号文件执行。